Diagnostiek En Therapie. Hoofdstuk 6. Cognitieve Therapie

Front 1

6. Cognitieve therapie

Parallel aan de hoge vlucht van de cognitieve psychologie in de jaren zestig van de twintigste eeuw ontstond de cognitieve therapie (Ellis en Beck). Aanvankelijk werd er vanuit gegaan dat irrationele gedachten ten grondslag liggen aan psychopathologie. Thans is irrationaliteit geen belangrijk thema meer:

Back 1

niet makkelijk te bepalen en niet relevant voor wat mensen geloven. Opvattingen zijn beter te begrijpen in termen van (dis)functionele eigenschappen.

Front 2

Doel van deze therapie is

Back 2

bij de cliënt alternatieve opvattingen te creëren die meer functioneel en minder disfunctioneel zijn.

Tegelijkertijd moeten deze alternatieve opvattingen een goed begrip geven van de ervaringen waarmee iemand wordt geconfronteerd.
Het gaat om hot-cognitions: opvattingen verbonden aan emoties en disfunctionele gedragingen.

Front 3

Het gaat om hot-cognitions: opvattingen verbonden aan emoties en disfunctionele gedragingen.

Voor specifieke stoornissen zijn gespecialiseerde vormen van cognitieve therapie ontwikkeld.
Cognitieve therapie is een van de meest effectieve vormen van behandeling van neurotische stoornissen en zelfs, naar het lijkt, van psychotische stoornissen.

Binnen twaalf tot twintig sessies kan

Back 3

effect verwacht worden van de therapie. Cognitieve therapie is goed te combineren met farmacotherapie, maar ook met gedragstherapeutische procedures (CGT) en andere therapievormen.

Front 4

Theorie

De cognitieve hypothese van psychopathologie houdt in dat

Back 4

bepaalde schema’s hyperactief zijn geworden en de informatieverwerking zijn gaan domineren, zodat vertekeningen in de interpretatie en daarmee excessieve emoties en gedragingen optreden.

Front 5

Er zijn diverse schema's:

Back 5

(depressie/verlies;
angst/bedreiging;
manie/winst;
dwang/schuld;
agressie/normovertreding).

De persoon ervaart hypervalentie van het schema (na activering door een bijpassende gebeurtenis) met als gevolg bijbehorende gevoelens en onwillekeurige gedachten.

Front 6

Doel van cognitieve therapie:

Back 6

de onderliggende schema’s veranderen.

Aanname is dat deze schema’s niet alleen opgebouwd worden aan de hand van zintuiglijke ervaringen en door verstandelijk denken, maar ook via deze twee wegen veranderd kunnen worden.

Front 7

Schema’s zijn resistent tegen verandering: informatieverwerking verloopt geautomatiseerd; zelfbevestigende selectie van informatie; door schema opgeroepen gedrag bevestigt het schema.

Mensen kunnen echter hun schema’s veranderen door

Back 7

zich bewust te worden van informatie die dissonant is met de kennis die in het schema is vertegenwoordigd (cognitieve model van OCD:

situatie,
intrusie,
interpretatie,
dwanghandeling,
reductie van gevaar).

In dit hoofdstuk worden de principes en technieken besproken die deze veranderingsprocessen optimaliseren. Deze zijn ontwikkeld binnen de school van Beck.

Front 8

Nu blijkt uit onderzoek dat eenmaal gevormde schema's resistent zij tegen verandering . De informatieverwerking is bij lang bestaande schema's al dusdanig geautomatiseerd dat de persoon vaak niet stilstaat bij informatie die niet strookt met he schema.

Bovendien blijven eenmaal gevormde schema's voortbestaan door

Back 8

zelfbevestigende selectie en interpretatie van informatie, en door dat het op het schema gebaseerde gedrag consequenties oproept die het schema bevestigen.

Front 9

Het is de these van de cognitieve therapie dat mensen desondanks hur schema's kunnen veranderen door zich bewust te worden van de discrepanties tussen informatie of verstandelijk inzicht enerzijds en op het schema gebaseerde verwachtingen en interpretaties anderzijds.

Met andere woorden:

Back 9

getracht wordt het schema te veranderen door de persoon zich herhaaldelijk bewust te laten zijn van informatie die strijdig is me de kennis welke in het schema is vertegenwoordigd.

Front 10

Er worden verschillende niveaus van cognitie onderscheiden:

Back 10

• op het meest fundamentele niveau de impliciete basisschema’s, de basis assumpties over je zelf, anderen en de wereld (mensen zijn niet te vertrouwen)

• op een niveau hoger de conditionele assumpties, veronderstellingen over oorzaak-gevolg relaties (als ik mijn mening geef, zullen anderen mij belachelijk vinden)

• vervolgens de strategische ideeën, instrumentele assumpties, over het omgaan met gevaren en bereiken van goede dingen (ruzie vermijden door in te stemmen) en

• ten slotte de automatische gedachten, product van de op schema’s gebaseerde informatie verwerking (ik wordt ontslagen). Gedachten, gedrag en emoties geven aan welke interpretaties de persoon maakt en wat de inhoud van het onderliggende schema is.

Front 11

Het uitgangspunt is dat de automatische gedachten via de tussenliggende niveaus van cognities gestuurd worden door basisschema’s die hypervalent zijn. Het doel van de therapie is dan ook om

Back 11

de hypervalentie van deze basisschema’s of de basisschema’s zelf te veranderen. In de therapie wordt van buiten naar binnen gewerkt

Front 12

Diagnostiek

De kenmerkende onderdelen van de diagnostiek binnen de cognitieve therapie zijn

Back 12

de casusconceptualisering en het gebruik van vragenlijsten en tests.

Front 13

Een goede casusconceptualisering is

• b
• s
• t

• v
• m
• v

Back 13

• behulpzaam,
• simpel,
• theoretisch coherent,
• verklaart het gedrag in het verleden,
• maakt huidig gedrag begrijpelijk en
• voorspelt toekomstig gedrag.

Front 14

5.3.1 Casusconceptualisering

In de klinische prak tijk zal de therapeut vooral gebruikmaken van zij eigen conceptualisering van de cliënt en zijn probleem. Een goede cm ceptua lisering (volgens Freeman, 1992) is behulpzaam, simpel, theoretisch coherent, verklaart het gedrag in het verleden, maakt het huidig gedrag begrijpelijk, en kan toekomstig gedrag voorspellen.

Voor het opstellen van een conceptualisering maak t de therapeut ond1 meer gebruik van de volgende informatie:

Back 14

- klacht/probleemgeschiedenis
- levensgeschiedenis
- diagnostische gegevens
- gegevens van vorige behandelingen en van and ere professionals.

Front 15

Tijdens het gesprek stelt de therapeut een hypothese op over de schema’s van de cliënt en vormt zich een beeld van de invloed op het leven van de cliënt.

Omdat dit een indicatie geeft van de noodzakelijke duur van de therapie en de te verwachten 'weerstand' tegen verandering. De volgende factoren zijn hier van belang (Freeman, 1992):

Back 15

- hoe sterk de cliënt aan het schema vasthoudt (de therapeut vraagt eventueel de subjectieve sterkte van de overtuiging in procenten aan te geven)

- hoe essentieel de cliënt het schema vindt voor zijn overleving, veilig­heid en welbevinden

- in hoeverre de cliënt in staat is het schema, wanneer het geactiveerd is, in twijfel te trekken

- vroegere leerervaringen die de vorming van het schema hebben beïn­vloed
- hoe vroeg in de levensgeschiedenis het schema is geïnternaliseerd.

Front 16

De therapeut bespreekt zijn hypothesen met de cliënt en vraagt naar het oordeel van de cliënt. Alleen bij sterke contra-indicaties (bijvoorbeeld het onderwerp roept te veel angst op) wordt de conceptualisering niet (volledig) met de cliënt besproken.

Dit gebeurt dan wel in een later stadium, wanneer de cliënt

Back 16

eraan toe lijkt te zijn.

Vervolgens maken therapeut en cliënt afspraken over de doelen en de duur van de behandeling, en over de frequentie van de sessies.

Front 17

Disfunctionele automatische gedachten en opvattingen kunnen worden gemeten met onder andere

Back 17

• de Dysfunctional Attitude Scale (DAS, 40 items, goede beoordeling),
• de Irrational Beliefs Test (IBT, 50/100 items voor 10 ideeën, kwaliteit is redelijk)
• en de Rational Behavior Inventory (RBI, kwaliteit redelijk)

Front 18

De Groninger Cognitie Lijst (GCL-50, combinatie van IBT en RBI, 50 items voor 5 dimensies) is het best gevalideerde Nederlandse instrument.

De subschalen zijn:

Back 18

• probleemvermijding,
• rigiditeit,
• piekeren,
• behoefte aan waardering,
• externe controle.
De Schema Questionnaire van Young meet veelvoorkomende basisschema’s (16). Voor specifieke probleemgebieden zijn talloze lijsten ontwikkeld.

Front 19

Projectieve (TAT) tests zijn door het ontbreken van eenduidige normen in het algemeen…….. geschikt om ……….

Back 19

niet geschikt om hypotheses te toetsen, maar ze kunnen wel behulpzaam zijn in exploratief klinisch onderzoek.

Front 20

Indicaties en contra-indicaties

Uit empirisch onderzoek blijkt dat cognitieve therapie een effectieve behandeling is voor vele stoornissen.

Er zijn geen aanwijzingen dat

Back 20

secundaire as-I-diagnoses als depressie of persoonlijkheidsstoornissen de effectiviteit negatief beïnvloeden.

Een lage intelligentie kan wel een contra-indicatie zijn, maar de therapeut kan taalgebruik en methoden aanpassen.

Een psychose gold lange tijd als een contra-indicatie, maar een speciale cognitieve aanpak kan wel degelijk effect hebben.

Een moeilijke samenwerking, niet aan afspraken houden en een passieve houden zijn ongunstige factoren.

Front 21

Cognitieve therapie in de praktijk

De therapeutische relatie wordt omschreven als

Back 21

‘collaborative empiricism’; de therapeut en de cliënt vormen een ‘team’ dat werkt aan het onderzoeken van de ideeën van de cliënt.

Voor de therapeut is het de kunst om een goede balans te vinden tussen de autonomie van de cliënt en de noodzaak van structuur én tussen empathie en distantie. De therapie heeft een duidelijk didactisch accent: het streven is dat de cliënt uiteindelijk zijn eigen gedachten kan uitdagen en bijstellen.

Front 22

Voor de therapeut is het de kunst om

Back 22

een goede balans te vinden tussen de autonomie van de cliënt en de noodzaak van structuur én tussen empathie en distantie.

De therapie heeft een duidelijk didactisch accent: het streven is dat de cliënt uiteindelijk zijn eigen gedachten kan uitdagen en bijstellen.

De therapeut begeleid het verzamelen en verwerken van materiaal door de cliënt. De samenwerking gebeurt aan de hand van een agenda.

Front 23

Een veel voorkomende fout is

Back 23

het aanvallen van de cliënt en in discussie gaan.

Gevolg is weerstand, terwijl de cliënt eerst de eigen gedachten moet formuleren en vervolgens moet toetsen op houdbaarheid om tot bijstelling te komen.

De therapeut moet didactisch zijn.
Voor het vestigen van een goede werkrelatie is het gebruik van empathie essentieel; het voorkomt dat de cliënt zichzelf in plaats van zijn ideeën onderworpen voelt aan een kritische beschouwing. Verder is in het begin vooral de techniek ‘distancing’ belangrijk. Hierbij leert de cliënt afstand te nemen van zijn gebruikelijke manieren van denken.

Front 24

De therapeut moet didactisch zijn.

Voor het vestigen van een goede werkrelatie is het gebruik van empathie essentieel; het voorkomt dat

Back 24

de cliënt zichzelf in plaats van zijn ideeën onderworpen voelt aan een kritische beschouwing.

Verder is in het begin vooral de techniek ‘distancing’ belangrijk. Hierbij leert de cliënt afstand te nemen van zijn gebruikelijke manieren van denken.

Front 25

• Het vestigen van een goede werkrelatie gebeurt vooral door toepassing van gespreksvaardigheden als

Back 25

open vragen stellen, samenvatten en empathisch reageren. Het gebruik van empathie is essentieel, ook omdat dit voorkomt dat in volgende fasen de cliënt meent dat in plaats van zijn gedachtegang hijzelf aan een kritische beschouwing onderworpen wordt.

• Een tweede techniek die vooral in het begin belangrijk is, vormt 'distancing': het de cliënt bijbrengen afstand te nemen van de eigen gedach­ tegang, deze te observeren vanuit een 'meta positie', in plaats van de gedachtegang voetstoots als waar aan te nemen en ernaar te handelen.

Front 26

• Een tweede techniek die vooral in het begin belangrijk is, vormt

Back 26

'distancing': het de cliënt bijbrengen afstand te nemen van de eigen gedach­ tegang, deze te observeren vanuit een 'meta positie', in plaats van de gedachtegang voetstoots als waar aan te nemen en ernaar te handelen.

Front 27

De volgende zes cognitieve behandelmethoden worden vaak, al dan niet gecombineerd, toegepast:

1. de r
2. Het c
3. de s en de g
4. u
5. het e
6. E

Back 27

1. de rationale.
2. Het cognitieve dagboek
3. de socratische dialoog en de geleide ontdekking.
4. uitdagen.
5. het experiment
6. Expliciteren van assumpties.

Front 28

1. de rationale.
-. Het cognitieve dagboek
-. de socratische dialoog en de geleide ontdekking.
-. uitdagen.
-. het experiment
-. Expliciteren van assumpties.

Back 28

• de rationale.

Al vrij snel introduceert de therapeut de rationale van de therapie: een pragmatische visie op het ontstaan en voortduren van de klachten met een schets van hoe de therapie daar verandering in gaat brengen. Kenmerken: begrijpelijk, sluit aan bij belevingswereld, geeft een verklaring voor het probleem en hoop op verbetering.

Front 29

-. de rationale.
2. Het cognitieve dagboek
-. de socratische dialoog en de geleide ontdekking.
-. uitdagen.
-. het experiment
-. Expliciteren van assumpties.

Back 29

• Het cognitieve dagboek
is een belangrijk hulpmiddel om de cliënt te leren onderscheid te maken in wat de feitelijke situatie vormt, welke de emoties zijn die opgeroepen worden en welke de interpretaties zijn die de cliënt aan de situatie geeft. De gevoelens vormen het signaal voor het invullen van het dagboek, dat elke sessie wordt besproken.

Front 30

-. de rationale.
-. Het cognitieve dagboek
3. de socratische dialoog en de geleide ontdekking.
-. uitdagen.
-. het experiment
-. Expliciteren van assumpties.

Back 30

• de socratische dialoog en de geleide ontdekking.

Hierbij daagt de therapeut de opvattingen van de cliënt uit door ze te toetsen aan logische en empirische houdbaarheid en aan functionaliteit (uitzoeken tot op de bodem door middel van uitvragen).

De hulpverlener stelt veel vragen opdat de cliënt gaat twijfelen aan de eigen opvattingen en tot nieuw inzicht kan komen. RET (Ellis) vereist een minder terughoudender opstelling van de therapeut, maar de socratische dialoog mag nimmer vervallen in redetwisten.

Het proces kent geen vooropgezet plan om de gedachten van de cliënt te veranderen en wordt ook omschreven als ‘guided discovery’: de cliënt begeleiden in het zelf inzicht verkrijgen.

Front 31

• de socratische dialoog en de geleide ontdekking.


Het proces kent geen vooropgezet plan om de gedachten van de cliënt te veranderen en wordt ook omschreven als ‘guided discovery’: de cliënt begeleiden in het zelf inzicht verkrijgen.

Hierbij hanteert de therapeut de volgende leidraad:


- alleen vragen stellen dient kan beantwoorden,
- vragen die de cliënt wijzen op
- vragen die leiden van
- vragen die leiden tot n

Back 31

- alleen vragen stellen die de cliënt kan beantwoorden,
- vragen die de cliënt wijzen op relevante informatie die hij mogelijk over het hoofd ziet,
- vragen die leiden van concreet naar abstract (algemene uitgangspunten van de cliënt)
- vragen die leiden tot nieuwe inzichten en ideeën.

Front 32

• de socratische dialoog en de geleide ontdekking.


Het proces kent vier fasen die gedeeltelijk overlappen:

- n
- l
- s
- i

De socratische dialoog is een essentieel onderdeel van cognitieve therapie.

Back 32

- nadere informatie vragen, verduidelijking van het probleem
- luisteren, vooral wanneer een vooropgezet idee dreigt te ontstaan (verbazing is goed); eventueel reflecteren
- samenvatten om te controleren of iedereen op hetzelfde spoor zit, ook als de therapeut het even niet meer weet. Wat ontbreekt nog? Zijn er nog vertekeningen? Dit houdt het proces op gang.
- integrerende en analyserende vragen stellen om de nieuwe inzichten te verbinden met het oorspronkelijke probleem. “Wat zegt deze informatie over…..?”
De socratische dialoog is een essentieel onderdeel van cognitieve therapie.

Front 33

-. de rationale.
-. Het cognitieve dagboek
-. de socratische dialoog en de geleide ontdekking.
4. uitdagen.
-. het experiment
-. Expliciteren van assumpties.

Voordat het uitdagen begint, dient eerst de gedachtegang geëxpliciteerd te zijn. De therapeut spoort de automatische gedachten op en relateert ze aan de situatie en het ervaren gevoel.

Knelpunten:

Back 33

-cliënt herinnert zich niets;
-verwart automatische gedachten met gecontroleerd denken;
-vertoont vluchtgedachten (dan bijvoorbeeld imaginatie hanteren).

Dan scoort de cliënt de automatische gedachten in procenten op subjectieve geloofwaardigheid en vervolgens worden deze gedachten aan een kritisch onderzoek onderworpen (weerstand voorkomen door eerst met de cliënt mee te gaan).

Front 34

• uitdagen.

Na het uitdagen van de oorspronkelijke interpretatie formuleert de therapeut samen met de cliënt een alternatieve gedachte.

De subjectieve geloofwaardigheid van de oorspronkelijke en van de nieuwe gedachte is van belang om de effectiviteit van de uitdaging vast te stellen (conform Beck, in tegenstelling tot RET waar een extern criterium van rationaliteit van belang is).

De mate waarmee de geloofwaardigheid van de automatische gedachte is gedaald (de sterkte van de bijbehorende negatieve emotie zal ook zijn gedaald), is een aanduiding van

Back 34

de effectiviteit van de behandeling.

Er zijn verschillende uitdaagtechnieken, maar belangrijker dan de techniek is de therapeutische houding bij het uitdagen van de automatische interpretaties en het opbouwen van alternatieve interpretaties. Geen peptalk, maar houdbare interpretaties.

Front 35

-. de rationale.
-. Het cognitieve dagboek
-. de socratische dialoog en de geleide ontdekking.
-. uitdagen.
5. het experiment
-. Expliciteren van assumpties.

Back 35

Het doel van een experiment is om, net als bij wetenschappelijk onderzoek, gegevens te verzamelen over de empirische adequaatheid (houdbaarheid) van een bepaalde opvatting.

Uit de opvatting die de cliënt aanhangt, wordt een hypothese afgeleid. Vervolgens ontwerpt de therapeut samen met de cliënt een empirische test die uitsluitsel kan geven over de houdbaarheid van de hypothese.

Ten slotte evalueren zij de uitkomst en wordt de onderzochte opvatting, indien nodig, bijgesteld of vervangen.

Een experiment levert altijd informatie op en kan in die zin niet mislukken, ook niet omdat de cliënt de eigen gedachten moet testen (een therapeut die wil bewijzen dat een cliënt niet dom is, verricht geen cognitieve therapie).

Front 36

5. het experiment

Bij exposure is het doel dat de cliënt zich bloot stelt aan de emotie-opwekkende stimulus om uitdoving van de emotie te bereiken. Het doel van experimenten is

Back 36

het verzamelen van informatie over de veronderstellingen van de cliënt aan de hand van een vooraf vastgestelde hypothese, criteria en procedure.
Ideeën kunnen slechts langzaam worden bijgesteld en zonder confirmerende ervaringen vindt als snel terugval plaats.

De therapeut moet twijfel aanmoedigen om tot doorslaggevende experimenten te komen.
De therapeut kan experimenten gradueel opbouwen, maar moet niet te veel meegaan met het vermijdingsgedrag van de cliënt.
Het is uiteindelijk aan de cliënt om te beslissen niet mee te doen.

Front 37

-. de rationale.
-. Het cognitieve dagboek
-. de socratische dialoog en de geleide ontdekking.
-. uitdagen.
-. het experiment
6. Expliciteren van assumpties.

Back 37

• Expliciteren van assumpties.

Gaandeweg de therapie trachten therapeut en cliënt de kern van het onderliggende schema te expliciteren, meestal in de vorm van een aanname die centraal staat in de problemen van de cliënt.

Front 38

6. Expliciteren van assumpties.

De technieken voor het expliceren van assumpties zijn:

- het z
- het t
- het v

Back 38

- het zoeken naar een terugkerend thema in de therapie, een rode draad
- het toepassen van een de downward-arrow doorvragen naar de betekenis van het behaalde resultaat
- het vragen naar de vroegste (jeugd)-ervaring die verband houdt met de problematiek van de cliënt. Via associëren komen herinneringen naar boven waardoor vroegere ideeën kunnen worden gereconstrueerd.

Front 39

6. Expliciteren van assumpties.

Goed geformuleerde assumpties verhelderen het probleem en bieden handvatten voor experimenten, die de kern van de assumptie kunnen toetsen.

Het bewerken van de assumpties gebeurt door:

- v
- v
- e

Back 39

- vroegere situatie (kind) vergelijken met huidige situatie (volwassene) waarin assumpties zijn gevormd;
- voor- en nadelen van oude en nieuwe assumpties vergelijken;
- experimenteren met het leven conform oude en nieuwe assumpties (fixed role therapy). Een “persoonlijk contract” (zonder waardering faal ik) leent zich niet voor empirische correctie, maar wel voor het belichten van het arbitraire karakter en de functionaliteit.

Front 40

6. Expliciteren van assumpties.

De kans op terugval na beëindiging van de therapie wordt verkleind door:

• de c
• het u
• n
• het aan de orde stellen van f
• het plannen van e

Back 40

• de cliënt zelf actief te laten zijn in het uitdaag- en experimenteerproces, hierdoor krijgt de cliënt vaardigheden die nuttig zijn bij latere problemen;
• het uitdagen en beschikbaar zijn van nieuwe adaptieve interpretaties tijdens problematische situaties te bevorderen, bijvoorbeeld via flashcards
• naarmate de behandeling vordert meer aan de zelfwerkzaamheid van de cliënt over te laten
• het aan de orde stellen van fundamentele assumpties met een pathologische achtergrond
• het plannen van enkele booster-sessies, enige tijd na afloop van de eigenlijke therapie.

Front 41

Effectiviteit en nieuwe ontwikkelingen

Gecontroleerde en gerandomiseerde therapie-effectstudies laten zien, dat ook met de recente cognitieve behandelmethoden bij uiteenlopende problemen goede behandeleffecten te realiseren zijn.

Niet alleen bij angst en stemmingsstoornissen, maar ook bij complexe persoonlijkheidsstoornissen.

Nieuwe ontwikkelingen zijn de:

- s
- m

Back 41

- schema therapie (schema focused therapy) bij chronische problematiek met wortels in de jeugd, zoals bij persoonlijkheidsstoornissen, depressie en eetstoornissen. De focus ligt niet op de gedachten, maar op de disfunctionele schema’s. De resultaten zijn goed.

- metacognitieve therapie, gericht op het veranderen van metacognities (opvattingen over de eigen gedachten en denkprocessen) via cognitieve behandeltechnieken bij OCD, angst, depressie, sociale fobie.

Cognitieve therapie kent een lager terugvalpercentage dan farmaca en gedragstherapie.