Diagnostiek En Therapie Hoofdstuk 1. Het Amnestisch Interview

Front 1

Hoofdstuk 1.
Het amnestisch interview

Back 1

• Inleiding
• Het anamnestisch interview bij volwassenen
• Taken en vaardigheden van de intaker
• De anamnese en de anamnesevaardigheden
• Gespreksvaardigheden
• Cognitieve vaardigheden
• Het anamnestisch interview bij kinderen
• Semigestructureerde interviews bij kinderen en hun ouders
• Spelobservatie
• Andere accenten van de anamnese met een kind
• Organisatie van de anamnese met een kind en het gezin
• Oriëntatie op de behandeling
• Behandelmethoden en setting
• Indicatiestelling voor behandeling
• Slotbeschouwing

Front 2

Mensen die in ernstige geestelijke nood verkeren, wenden zich voor hulp tot een instelling voor geestelijke gezondheidszorg.

Om te bepalen wat hun probleem is en of, hoe, waar, hoelang en hoe intensief te behandelen gaat aan behandeling een diagnostische fase vooraf:

Back 2

de intake of anamnese.

Anamnese betekent volgens Van Dales woordenboek 'het terugroepen in de herinnering' en is afkomstig van het Griekse anamnesis.

Front 3

In de praktijk van de gezondheidszorg verwijst anamnese naar datgene wat de cliënt zich van zijn ziektegeschiedenis herinnert.

Het gaat om een gesprek (of een aantal gesprekken) met een duidelijk omschreven doel:

Back 3

het verzamelen van informatie die bijdraagt aan de totstandkoming van een diagnose .

De onderwerpen van de anamnese zijn afhankelijk van de setting waarin de intaker werkt. Bij één en dezelfde patiënt zal een huisarts bijvoorbeeld een heel andere anamnese afnemen over hoofdpijnklachten dan een neuroloog.

Front 4

Het anamnestisch interview is in de geestelijke gezondheidszorg de belangrijkste bron van informatie om de diagnose en het behandelingsplan op te baseren.

De anamnese bestaat doorgaans uit

Back 4

een of enkele gesprek­ ken, soms aangevuld met psychologisch onderzoek door middel van (semi)gestructureerde interviews en tests .

Soms vindt er ook een lichamelijk onderzoek plaat s. Met behulp va n deze gegevens doet de intaker een uitspraak over wat er aan de hand is, en waardoor de problemen zijn veroorzaakt en waardoor ze in stand worden gehouden.

Front 5

Aan de hand van de diagnostische gegevens, alsmede de wensen van de patiënt en de mogelijkheden van de patiënt, doet de intaker een voorstel voor behandeling .

Doorgaans doet de intaker dit niet alleen, maar bespreekt hij de gegevens van de patiënt en zijn inschattingen en behandelingsvoorstel in een intaketeam.

Vaak is een intaketeam multidisciplinair van aard. Dat wil zeggen dat

Back 5

er hulpverleners van de verschillende therapeutische stromingen in het team zitting hebben. Hierdoor kan het team het probleem van de patiënt en de mogelijkheden voor behandeling vanuit verschillende visies beschouwen.

Front 6

Het anamnestisch interview bij volwassenen

De belangrijkste doelen van het anamnestisch interview zijn:

Back 6

het komen tot een diagnose en een behandelingsplan.

Front 7

De intaker

Back 7

• De intaker formuleert de diagnose in termen van de aanwezige psychopathologie (de 'beschrijvende' diagnose),
• doorgaans door middel van de DSM-IV-TR (American Psychiatrie Association, 2000;
• Herformuleerd de problemen van de patiënt door zijn levensgeschiedenis te reconstrueren, zijn huidige omstandigheden te analyseren, en een indruk te krijgen van zijn persoonlijkheid, ten behoeve van de etiologische formulering oftewel 'verklarende' diagnose.

Front 8

De taak van de intaker bestaat dus uit

Back 8

het verzamelen van relevante informatie van de patiënt ten behoeve van de beschrijvende en verklarende diagnose, alsook andere informatie die nodig is voor het maken van een behandelingsplan.

Front 9

Het vestigen van een werkrelatie met de patiënt is een ander doel van het anamnestisch interview (Reiser, 1984).

Ook al is de taak van de intaker beperkt tot de diagnostische fase, en zal de intaker de patiënt meestal niet zelf behandelen, dan nog is het belangrijk dat patiënt en intaker een goede werkrelatie opbouwen en overeenstemming bereiken over het probleem en de behandeling ervan .

Dit zal de 'compliance' bevorderen, dat wil zeggen:

Back 9

dat de patiënt meer bereid is om de behandeladviezen op te volgen.

Front 10

Voor het vaststellen van de beschrijvende diagnose (as 1 en as II DSM-IV) bestaan er ook gestructureerde en semi gestructureerde interviews.

Het voordeel van dergelijke interviews is:

Back 10

dat ze meer betrouwbaar zijn da het klinisch interview waar dit hoofdstuk over handelt, en dat de kans op het missen van bepaalde diagnosen kleiner is.

Front 11

Een nadeel van (semi gestructureerde interviews is...

Back 11

-dat ze meer tijd kosten omdat ze de intaker niet toestaan op basis van klinische kennis en ervaring de kortste Weg tot de diagnose te nemen.

-Daarnaast bestaat het risico dat patiënten zie minder begrepen voelen door de lange lijst van voorgeformuleerde vragen die hen wordt voorgelegd.

-Bovendien beperken dergelijke (semi)gestructureerde interviews zich tot de beschrijvende diagnose, terwijl voor het vaststellen van een behandelplan andere informatie, onder meer de verklarende diagnose, eveneens noodzakelijk is.

-Een combinatie van een (semi)gestructureerd interview voor het vaststellen van de beschrijvende diagnose en onderdelen van het hier beschreven anamnestisch interview is ook goed mogelijk.

Front 12

1.3
Taken en vaardigheden van de intaker

Anamnestisch interviewen is een complexe vaardigheid van de intake waarin drie typen vaardigheden te onderscheiden zijn:

Back 12

• de feitelijke anamnesevaardigheden,
• de gespreksvaardigheden, en
• de cognitieve vaardigheden .

De anamnesevaardigheden betreffen het vermogen van de intaker: bepaalde diagnostische informatie te verzamelen,

De gespreksvaardigheden betreffen de kwaliteit van de communicatie van de intaker.

Front 13

In anamnesevaardigheden gaat het er dus om …..
ln gespreksvaardigheden gaat het om ……
De cognitieve vaardigheden betreffen …..

Back 13

-In anamnesevaardigheden gaat het er dus om wát er wordt nagevraagd,
-ln gespreksvaardigheden gaat het om hóe het wordt nagevraagd.
-het denkproces van de intaker.

Front 14

De cognitieve vaardigheden betreffen

Back 14

het denkproces van de intaker.

Het gaat om het vermogen van de intaker om verkregen informatie te ordenen op basis van de informatie hypothesen te formuleren over de diagnose de etiologie en het behandelingsplan, en om vragen te bedenken om hypothesen te toetsen.

Deze cognitieve vaardigheden zou men ook wel probleemoplossingsvaardigheden kunnen noemen.

Front 15

Voor het afnemen van een anamnestisch interview dient de intaker te beschikken over drie vaardigheden:

Back 15

I. Anamnesevaardigheden (wat): het kunnen verzamelen van diagnostische informatie
II. Gespreksvaardigheden (hoe): toepassen vaardigheden.
III. Cognitieve probleemoplossingsvaardigheden: ordenen van informatie; hypothesen formuleren over diagnose, etiologie en behandelplan; hypothesen toetsen

Front 16

Inhoudelijke agenda punten anamnese


1. P
2. P
3. B
4. H
5. A

Back 16

1. Probleemverheldering en speciële anamnese
Probleem verheldering, verheldering van het aanmeldingsprobleem, exploratie van andere problemen, aanleiding hulp te zoeken. Hulpvraag.
Speciele anamnese, uitdiepen hoofdklacht, ontstaansfactoren, verloop, invloed op het dagelijks leven, behandeling en zelfhulp

2. Psychiatrische anamnese
Verschijning en psychomotoriek, oriëntatie,, aandacht en geheugen, waarneming, spraak en denken, stemming en affect.

3. Biografische anamnese
Vroege jeugd, kindertijd, volwassenheid, intrapsychische, sociale, intellectuele en seksuele ontwikkeling, premorbide persoonlijkheid.

4. Huidig functioneren
Kwantiteit en kwaliteit van sociale relaties, arbeidsfunctioneren, arbeidssatisfactie, financiele situatie.

5. Afsluiting

Front 17

De anamnese en de anamnesevaardigheden

De inhoudelijke agenda die de intaker dient te hanteren tijdens een anamnestisch interview kan het best worden ingedeeld in vier fasen:

Back 17

1. de probleemverheldering en de speciële anamnese
2. de psychiatrische anamnese in engere zin
3. de biografische anamnese en
4. de sociale anamnese, ofwel het huidige functioneren.

Front 18

Fase 1: Probleemverheldering en speciële anamnese

1. P
2. E
3. A
4. U

5. O
6. V
7. I
8. B

Back 18

1. Probleemverheldering
2. Exploratie van (mogelijke) andere klacht en of problemen
3. Aanleiding om hulp te zoeken en hulpvraag
4. Uitdiepen van de hoofdklacht( en)
5. Ontstaansfactoren
6. Verloop
7. Invloed op dagelijks leven
8. Behandeling en zelfhulp

Front 19

Fase 1: Probleemverheldering en speciële anamnese

1. Probleemverheldering

2. Exploratie van (mogelijke) andere klacht en of problemen
3. Aanleiding om hulp te zoeken en hulpvraag
4. Uitdiepen van de hoofdklacht( en)
5. Ontstaansfactoren
6. Verloop
7. Invloed op dagelijks leven
8. Behandeling en zelfhulp

Back 19

1. Probleemverheldering

De intaker start met een korte introductie, waarin hij zichzelf voorstelt, het doel van het interview benoemt, vertelt hoelang het gesprek zal duren, en samenvat wat hij al van de patiënt weet.

Dan exploreert hij het aanmeldingsprobleem van de patiënt, zodanig dat een duidelijk en concreet beeld wordt verkregen van het probleem, zoals de patiënt het presenteert en formuleert.

Dit houdt in dat de intaker vraagt wat zijn probleem is, wanneer, waar, en bij wie het zich vooral voordoet, en hoe de patiënt het probleem zelf beleeft.

Het referentiekader van de patiënt staat hierbij centraal.

Front 20

Fase 1: Probleemverheldering en speciële anamnese

1. Probleemverheldering
2. Exploratie van (mogelijke) andere klacht en of problemen

3. Aanleiding om hulp te zoeken en hulpvraag
4. Uitdiepen van de hoofdklacht( en)
5. Ontstaansfactoren
6. Verloop
7. Invloed op dagelijks leven
8. Behandeling en zelfhulp

Back 20

2. Exploratie van (mogelijke) andere klacht en of problemen

Wanneer het aanmeldingsprobleem duidelijk is, vraagt de intaker na of er nog andere problemen zijn, en verheldert hij deze problemen op de­ zelfde wijze. Wanneer de patiënt spontaan andere problemen naar voren brengt, gaat de intaker hier eveneens op in.

Front 21

Fase 1: Probleemverheldering en speciële anamnese

1. Probleemverheldering
2. Exploratie van (mogelijke) andere klacht en of problemen
3. Aanleiding om hulp te zoeken en hulpvraag

4. Uitdiepen van de hoofdklacht( en)
5. Ontstaansfactoren
6. Verloop
7. Invloed op dagelijks leven
8. Behandeling en zelfhulp

Back 21

3. Aanleiding om hulp te zoeken en hulpvraag

De intaker vraagt wat de aanleiding was dat de patiënt juist nu hulp vraagt voor zijn problemen.

Deze vraag kan ook meer zicht geven op de lijdensdruk van dit moment en de motivatie voor behandeling. Tevens onderzoekt de intaker wat de hulpvraag van de patiënt is en welke wen­ sen en verwachtingen de patiënt heef t ten aanzien van mogelijke hulp. Indien de patiënt meerdere problemen heeft, gaat de intaker na welk probleem de patiënt als eerste wil behandelen.

Zowel aanleiding als hulpvraag zijn van belang bij het uitstippelen van het verdere diagnostiek- en behandelbeleid bij de patiënt.

Front 22

Fase 1: Probleemverheldering en speciële anamnese

1. Probleemverheldering
2. Exploratie van (mogelijke) andere klacht en of problemen
3. Aanleiding om hulp te zoeken en hulpvraag
4. Uitdiepen van de hoofdklacht( en)

5. Ontstaansfactoren
6. Verloop
7. Invloed op dagelijks leven
8. Behandeling en zelfhulp

Back 22

4. Uitdiepen van de hoofdklacht( en)

Uitdiepen van de hoofdklacht gebeurt vanuit het referentiekader van de intaker. Deze informatie wordt ingewonnen in het kader van het probleemoplossingsproces, dat wil zeggen het genereren en toetsen van hypothesen door de intaker.

De intaker stelt verdere vragen over de aard en intensiteit van de hoofdklacht, en vraagt daarbij naar symptomen die het probleem begeleiden (de diagnostische criteria).

Bijvoorbeeld : de intaker vraagt aan een patiënt die klaagt over somberheid of hij de laatste tijd ook is afgevallen. Aan een patiënt die de straat niet op durft vraagt de in ta ker welke lichamelijke gevoelens hij heeft als hij op straat loopt. Aan een patiënte die last heeft van vreetbuien vraagt de intaker of zij ook laxantia gebruikt.

Front 23

Fase 1: Probleemverheldering en speciële anamnese

1. Probleemverheldering
2. Exploratie van (mogelijke) andere klacht en of problemen
3. Aanleiding om hulp te zoeken en hulpvraag
4. Uitdiepen van de hoofdklacht( en)
5. Ontstaansfactoren
6. Verloop
7. Invloed op dagelijks leven
8. Behandeling en zelfhulp

Back 23

5. Ontstaansfactoren

De intaker vraagt hoe de klacht ontstaan is en welke omstandigheden en gebeurtenissen een rol speelden bij het ontstaan van de klacht. Daar­ naast gaat hij na welke ideeën de patiënt heeft over de oorzaken va n de klacht.

Met deze laatste vraag wordt tevens een beeld verkregen van het ziekte-inzicht en het beoordelingsvermogen van patiënt. Dit is zowel van belang bij het stellen van de diagnose (bijvoorbeeld het ontbreken van een kritisch beoordelingsvermogen bij een paranoïde toestandsbeeld) als bij de beeldvorming van de persoonlijkheid van patiënt en de behandelingsmogelijkheden .

De intaker exploreert de duur van de klacht, en hoe de klacht zich vanaf het moment van ontstaan heeft ontwikkeld tot nu. Is de klacht in bepaalde perioden verergerd of verminderd en welke factoren hingen hiermee samen?

Front 24

Fase 1: Probleemverheldering en speciële anamnese

1. Probleemverheldering
2. Exploratie van (mogelijke) andere klacht en of problemen
3. Aanleiding om hulp te zoeken en hulpvraag
4. Uitdiepen van de hoofdklacht( en)
5. Ontstaansfactoren
6. Verloop
7. Invloed op dagelijks leven
8. Behandeling en zelfhulp

Back 24

6. Verloop

De intaker exploreert de duur van de klacht, en hoe de klacht zich vanaf het moment van ontstaan heef t ontwikkeld tot nu. Is de klacht in bepaalde perioden verergerd of verminderd en welke factoren hingen hiermee samen?

Front 25

Fase 1: Probleemverheldering en speciële anamnese

1. Probleemverheldering
2. Exploratie van (mogelijke) andere klacht en of problemen
3. Aanleiding om hulp te zoeken en hulpvraag
4. Uitdiepen van de hoofdklacht( en)
5. Ontstaansfactoren
6. Verloop
7. Invloed op dagelijks leven

8. Behandeling en zelfhulp

Back 25

7. Invloed op dagelijks leven

De intaker onderzoekt de gevolgen van de klacht op het dagelijkse leven van de patiënt. Het gaat hierbij om de gevolgen op het gedrag van de patiënt en om de reactie van de omgeving op de klacht.

De mogelijke functie van de klacht kan hierdoor duidelijk worden.

Front 26

Fase 1: Probleemverheldering en speciële anamnese

1. Probleemverheldering
2. Exploratie van (mogelijke) andere klacht en of problemen
3. Aanleiding om hulp te zoeken en hulpvraag
4. Uitdiepen van de hoofdklacht( en)
5. Ontstaansfactoren
6. Verloop
7. Invloed op dagelijks leven
8. Behandeling en zelfhulp

Back 26

8. Behandeling en zelfhulp

Tot slot gaat de intaker na of de patiënt eerder behandeling heef t gehad voor deze klachten.

Het gaat hierbij om behandeling in de breed ste zin des woords: medische, paramedische, psychiatrische en psychologische behandeling.

Het gebruik van medicatie voor de klachten, en alcohol- of drugsgebruik als vorm van zelf medicatie, vallen eveneens onder behandeling en zelfhulp. Ook vraagt de intaker na wat de patiënt zelf al heeft geprobeerd te doen aan de klachten.

De effecten van alle 'behandelingen ' op de klacht dient de intaker eveneens na te vragen.

Front 27

Fase 2: Psychiatrische anamnese in engere zin

Tijdens de psychiatrische anamnese in engere zin gaat de intaker een gestructureerde manier psychiatrische symptomatologie na.

Informatie kan hij op vier manieren krijgen:
via

Back 27

1. observatie,
2. Conversatie
3. exploratie en
4. onderzoek

Front 28

Informatie kan hij op vier manieren krijgen:
via
1. observatie,
2. Conversatie
3. exploratie en
4. onderzoek

Back 28

Observatie houdt het registreren van de diverse gedragingen, reacties, en uiterlijke merken en het interpreteren van hun betekenis. Hiervoor is de medewerking van de patiënt niet noodzakelijk.

Conversatie is de niet-gerichte algemene communicatie met de patiënt, zoals een praatje over het wei of hoe de patiënt hier gekomen is. Tijdens de conversatie kan de intake een indruk krijgen van de conditie van de patiënt, terwijl deze zich niet speciaal van bewust is dat hij geobserveerd wordt. Een paranoïde patiënt bijvoorbeeld, kan exploratie weigeren maar wel conversatie te staan.

Exploratie is het onderzoeken van de innerlijke ervaringen van patiënt die niet te observeren zijn, zoals: stemming, gedachte-inhoud 1 oordeelsvermogen.

Onderzoek houdt in het testen van bepaalde functie van de patiënt. De intaker kan bijvoorbeeld het geheugen van de patiënt testen

Front 29

1. observatie,
2. C
3. e
4. o

Back 29

Observatie houdt het registreren van de diverse gedragingen, reacties, en uiterlijke merken en het interpreteren van hun betekenis. Hiervoor is de medewerking van de patiënt niet noodzakelijk.

Front 30

1. observatie

2. Conversatie
3. e
4. o

Back 30

Conversatie is de niet-gerichte algemene communicatie met de patiënt, zoals een praatje over het wei of hoe de patiënt hier gekomen is. Tijdens de conversatie kan de intake een indruk krijgen van de conditie van de patiënt, terwijl deze zich niet speciaal van bewust is dat hij geobserveerd wordt. Een paranoïde patiënt bijvoorbeeld, kan exploratie weigeren maar wel conversatie te staan.

Front 31

1. observatie,
2. Conversatie

3. exploratie
4. o

Back 31

Exploratie is het onderzoeken van de innerlijke ervaringen van patiënt die niet te observeren zijn, zoals: stemming, gedachte-inhoud en oordeelsvermogen.

Front 32

1. observatie,
2. Conversatie
3. exploratie

4. onderzoek

Back 32

Onderzoek houdt in het testen van bepaalde functie van de patiënt.
De intaker kan bijvoorbeeld het geheugen van de patiënt testen

Front 33

Fase 2: Psychiatrische anamnese in engere zin

Back 33

1. Verschijning en psychomotoriek
2. Oriëntatie
3. Aandacht en geheugen
4. Waarneming
5. Spraak en denken
6. Stemming en affect

Front 34

Fase 2: Psychiatrische anamnese in engere zin

1. Verschijning en psychomotoriek

Back 34

1. Verschijning en psychomotoriek

Vanaf de eerste confrontatie met de patiënt dient de intaker het gedrag van de patiënt, diens verschijning en presentatie te observeren.

De wijze waarop de patiënt wacht in de wachtkamer geeft soms al belangrijke informatie. Wanneer de intaker een patiënt bijvoorbeeld staand in een wachtkamer aantreft (observatie) zou dit een teken kunnen zijn dat de patiënt zich niet op zijn gemak voelt tussen andere mensen (interpretatie), wat bijvoorbeeld voorkomt bij sociale fobie of bij een paranoïde waan (diagnose). De intaker observeert specifiek de verschijning van de patiënt, zoals lichaamsbouw, hygiëne en oogcontact.

Hij observeert het psychomotore gedrag van de patiënt en let op afwijkingen zoals tremoren of tics.

Hint 34

1. Verschijning en psychomotoriek
2. Oriëntatie
3. Aandacht en geheugen
4. Waarneming
5. Spraak en denken
6. Stemming en affect

Front 35

Fase 2: Psychiatrische anamnese in engere zin


2. Oriëntatie

Back 35

2. Oriëntatie

Tijdens het interview word t door de intaker onderzocht of de patiënt goed georiënteerd is in tijd, plaats en persoon .

Weet de patiënt wat c dag en tijd is, waar hij is, wanneer de afspraak gemaakt is, hoelang de patiënt in het ziekenhuis is opgenomen, hoe hij de instelling heeft kunnen vinden, en wie de intaker is?

Hint 35

1. Verschijning en psychomotoriek
2. Oriëntatie
3. Aandacht en geheugen
4. Waarneming
5. Spraak en denken
6. Stemming en affect

Front 36

Fase 2: Psychiatrische anamnese in engere zin


3. Aandacht en geheugen

Back 36

3. Aandacht en geheugen

De intaker observeert en vraagt of er sprake is van problemen in concentratie, zoals snel afgeleid zijn, en in bewustzijn, zoals sufheid of slaperigheid.

Tevens onderzoekt hij het geheugen van de patiënt. Dit gebeurd enerzijds door informele tests zoals het spellen van de naam van de intaker tijdens het voorstellen en vervolgens te observeren of de patiënt die naam ook gebruikt.

Anderzijds kan de intaker ook navragen of er problemen zijn met het onthouden en herinneren.

Hint 36

1. Verschijning en psychomotoriek
2. Oriëntatie
3. Aandacht en geheugen
4. Waarneming
5. Spraak en denken
6. Stemming en affect

Front 37

Fase 2: Psychiatrische anamnese in engere zin


4. Waarneming

Back 37

4. Waarneming

De intaker onderzoekt waarnemingsstoornissen:
ziet, hoort, ruikt of voelt de patiënt wel eens dingen die anderen niet zien, horen, ruiken of voelen?

Daarbij gaat de in taker na of er sprake is van echte hallucinaties of van pseudohallucinaties of illusionaire vervalsingen. Bijvoorbeeld: 'Hoort u echt een stem of is het net alsof u een stem hoort? '.

Hint 37

1. Verschijning en psychomotoriek
2. Oriëntatie
3. Aandacht en geheugen
4. Waarneming
5. Spraak en denken
6. Stemming en affect

Front 38

Fase 2: Psychiatrische anamnese in engere zin


5. Spraak en denken

Back 38

5. Spraak en denken

Spraak is gecodeerd denken, en stoornissen in de spraak kunnen stoor­ nissen in het denken indiceren, ma ar dit is niet altijd het geval.

De intaker observeert het tempo van spreken, stoornissen in de articulatie, snelheid en vloeiendheid. Stoornissen in de vorm van het denken worden ook nagegaan: is het denken traag, wijdlopig, of versneld?

Veel mentale stoornissen kenmerken zich door pathologische inhoud van het denken. Is er sprake van wanen, overwaardige ideeën, suïcidale of extreem schuldbeladen gedachten?

Zijn er irrationele angsten, obsessies of dwanghandelingen?

Hint 38

1. Verschijning en psychomotoriek
2. Oriëntatie
3. Aandacht en geheugen
4. Waarneming
5. Spraak en denken
6. Stemming en affect

Front 39

Fase 2: Psychiatrische anamnese in engere zin


6. Stemming en affect

Back 39

Stemming en affect

Tot slot vraagt de intaker na in welke stemming de patiënt verkeert. Stemming is de subjectieve emotie die door de patiënt wordt ervaren gedurende een langere periode.

Er kan sprake zijn van een depressieve stemming, een euforische stemming, een geïrriteerde stemming of een angstige stemming, of van 'afwezigheid van gevoel'.

Het affect van de patiënt, dat wil zeggen de emotionele reactie van de patiënt op interne en externe gebeurtenissen tijdens het interview, wordt door de intaker geobserveerd. Indicaties voor (verandering in) affect zijn autonome reacties zoals blozen, trillen, zweten, toon van de stem, houding en beweging.

Hint 39

1. Verschijning en psychomotoriek
2. Oriëntatie
3. Aandacht en geheugen
4. Waarneming
5. Spraak en denken
6. Stemming en affect

Front 40

Fase 3: Biografische anamnese

De biografische anamnese brengt

Back 40

de levensgeschiedenis van de patiënt in kaart in verschillende perioden ;

-de vroege jeugd (0-4),
-kindertijd (4- 12),
-adolescentie (12-18)
-volwassenheid (18-nu).

De intaker vormt zich een beeld van de lichamelijke, psychische, seksuele, sociale, en intellectuele (dat wil zeggen: opleidings- en arbeids-) ontwikkeling van de patiënt gedurende de verschillende perioden.

De intaker vormt zich een indruk van de persoonlijkheid van de patiënt welke trekken kenmerken de patiënt over langere tijd? Voorbeeld hiervan zijn overdreven nauwgezetheid, verlegenheid, extraversie.

Met name langdurige patronen van disfunctioneren, zoals die bestaan bij patiënten met persoonlijkheidsstoornissen, worden door de intaker onderzocht.

Front 41

Fase 3: Biografische anamnese

De intaker vormt zich een beeld van

Back 41

De intaker vormt zich een beeld van de lichamelijke, psychische, seksuele, sociale, en intellectuele (dat wil zeggen: opleidings- en arbeids-) ontwikkeling van de patiënt gedurende de verschillende perioden.

De intaker vormt zich een indruk van de persoonlijkheid van de patiënt welke trekken kenmerken de patiënt over langere tijd? Voorbeeld hiervan zijn overdreven nauwgezetheid, verlegenheid, extraversie.

Met name langdurige patronen van disfunctioneren, zoals die bestaan bij patiënten met persoonlijkheidsstoornissen, worden door de intaker onderzocht.

Front 42

Fase 4: Huidig functioneren

De vierde fase van het interview betreft

Back 42

het huidige functioneren van de patiënt in zijn sociale relaties, maatschappelijke situatie en vrijetijdsbesteding.

Ten eerste brengt de intaker de aanwezigheid en kwaliteit van het sociale netwerk van de patiënt in kaart. Het gaat hierbij om relatie binnen het huidige gezin (de primaire groep) en daarbuiten. Zo krijgt de intaker een beeld van hoe de patiënt sociaal functioneert en hoeve1 sociale steun de patiënt in diens omgeving heeft. Dit kan van belang zijn bij het bepalen van het verdere beleid.

Ook gaat de intaker na hoe de patiënt functioneert in zijn werk of opleiding, hoe de financiële situatie en de huisvesting is, en welke hobby's de patiënt heeft.

Belangrijk is ook te weten hoe tevreden de patiënt met zijn huidige functioneren op deze gebieden is.

Front 43

Afsluiting

Aan het eind van het interview

Back 43

-Deelt de intaker zijn opgedane inzichten met de patiënt.
-Hij vat samen wat hij begrepen heeft van het probleem van de patiënt,
-wat de diagnose is,
-wat mogelijke oorzaken zijn, en
-wat de hulpvraag is.

Bovendien geeft hij informatie over de prognose van de klacht en de (verschillende) behandelmogelijkheden.

Front 44

Gespreksvaardigheden

Gespreksvaardigheden hebben betrekking op

Back 44

het proces van het interview.

Ze reflecteren het vermogen van intakers om interesse te tonen in de problemen van de patiënt, om informatie te ontlokken op een open en natuurlijke manier, om hun begrip van het probleem te communiceren aan de patiënt en om de patiënt zo veel mogelijk informatie te geven over het doel van het interview, de therapie en dergelijke.

Front 45

Gespreksvaardigheden zijn van groot belang bij

Back 45

het vestigen van een werkrelatie met de patiënt.

Front 46

Lang en Van der Molen (1990; 2003) delen gespreksvaardigheden in twee categorieën in:

Back 46

luistervaardigheden en regulerende vaardigheden.
Luistervaardigheden zijn nodig om de patiënt zijn verhaal te laten vertellen. Met behulp van regulerende (of metacommunicatieve) vaardigheden stuurt de intaker de koers van het interview en geeft hij inzicht in zijn werkmethoden.

We kunnen de volgende zes luistervaardigheden:
1. aandachtgevend gedrag
2. vragen stellen
3. concretiseren
4. parafraseren van inhoud
5. reflecteren van gevoel
6. samenvatten.

Front 47

We kunnen de volgende zes luistervaardigheden:

Back 47

1. aandachtgevend gedrag
2. vragen stellen
3. concretiseren
4. parafraseren van inhoud
5. reflecteren van gevoel
6. samenvatten.

Front 48

Aandachtgevend gedrag bestaat uit

Back 48

verbale en non-verbale gedragingen zoals: gelaatsuitdrukkingen, oogcontact, hoofdknikken en ondersteunende handgebaren, 'hummen', korte stilten, en kleine tussenwerpsels.

Doel ervan is een situatie te creëren waarin de patiënt gestimuleerd word vrijuit en in alle rust over zijn problemen te praten. De non-verbale en verbale aanmoedigingen mogen niet zo vaak voorkomen of onrustig zijn dat zij de patiënt afleiden van zijn verhaal.

Front 49

Belangrijk bij het vragen stellen, is het onderscheid tussen

Back 49

gesloten en open vragen.

Een open vraag sluit geen antwoordcategorie uit en laat de patiënt een grote vrijheid in de formulering van zijn antwoord. Ope1 vragen hebben tot doel de patiënt ruimte te geven om vanuit zijn eigen referentiekader te praten en zelf richting en inhoud van het gesprek te bepalen.

Front 50

Concretiseren.

Door te concretiseren en door te vragen laat de intaker de patiënt

Back 50

zo nauwkeurig mogelijk over zijn problemen vertellen. De intaker stelt vragen als: 'Wat gebeurde er precies?' 'Wie zijn "ze"?' 'Wanneer voelde u zich zo?'

Concretiseren kan plaatsvinden met betrekking tot verschillende aspecten va n het probleem: de situa tie, het gedrag, de gedachten, de gevoelens. Concretiseringen dienen bij voorkeur plaats te vinden in de vorm van open vragen.

Doel van concretiseren is om algemene, onpersoonlijke en impliciete uitspraken en verhalen van de pa tiënt te verduidelijken om zo een scherper en gedifferentieerder inzicht in de problematiek te krijgen.

Concretiseringen zijn geïndiceerd wanneer de patiënt vage uitspraken doet en verduidelijking hiervan nodig is om zich een redelijk nauwkeurige voorstelling van de problemen te kunnen maken. Concretiseringen zijn ook nodig om een onderwerp dat de pa­ tiënt al naar voren heeft gebracht, verder uit te diepen.

Front 51

Parafraseren betekent

Back 51

dat de intaker kort en in eigen woorden weergeeft wat de belangrijkste inhoudelijke informatie is die de patiënt net heeft gegeven .

Het parafraseren kan verschillende doelen dienen: tonen van begrip, nagaan of men de patiënt heeft begrepen, en de informatie van de patiënt nauwkeuriger weergeven.

Wil de intaker laten merken dat hij de patiënt begrijpt, dan dient hij de parafrase op bevestigende toon uit te spreken. Wil de intaker nagaan of hij de patiënt heeft begrepen, dan moet de patiënt de mogelijkheid krijgen om de intaker te corrigeren en dient de parafrase op veronderstellende toon te worden uitgesproken .

Front 52

Reflecteren van gevoel betekent

Back 52

het in eigen woorden weergeven van het belangrijkste gevoel dat in de woorden van de patiënt doorklinkt.

De gevoelens kunnen betrekking hebben op personen (de patiënt zelf, anderen, de intaker) of op gebeurtenissen. Zij kunnen in het verleden gespeeld hebben of actueel zijn, zij kunnen enkelvoudig zijn (bijvoorbeeld 'verdrietig') of meervoudig ('verdrietig' en 'opgelucht' tegelijk), de patiënt kan ze verbaal al dan niet in bedekte termen uiten, maar vaker worden ze non-verbaal geuit (lichaamshouding, gelaatsuitdrukking, stemvolume, intonatie, enzovoorts).

Met reflecteren van gevoel toont de intaker begrip voor de gevoelens van de patiënt en stimuleert hij de patiënt diens gevoelens te uiten en zich er meer bewust van te worden. Omdat de intaker hier interpreteert, dient hij deze reflecties bij uitstek tentatief te brengen.

Front 53

Een samenvatting is

Back 53

een beknopte weergave van de belangrijkste zaken die de patiënt volgens de intaker verteld heeft.

Het verschil tussen samenvatten enerzijds en parafraseren en reflecteren anderzijds, is hoofd­ zakelijk daarin gelegen dat in een samenvatting uitingen van de patiënt over een langere periode worden weergegeven.

Een samenvatting kan de volgende doelen dienen: nagaan of men de patiënt goed begrepen heeft, de patiënt stimuleren tot verdere exploratie van zijn gedachten of gevoelens en structuur aanbrengen in het gesprek door de hoofdzaken te ordenen.

Samenvattingen zijn geïndiceerd na een verwarde woorden stroom; als de patiënt klaarblijkelijk alles verteld heeft wat voor hem van belang is, aan het einde van de bespreking van een bepaald onderwerp (bijvoorbeeld een fase van de anamnese), bij de overgang naar een volgend onderwerp, aan het einde van een gesprek en aan het begin van een vervolggesprek.

Front 54

De regulerende vaardigheden die relevant zijn voor het anamnestiscl interview zijn (Bögels, 1994):

• G
• V
• H
• S

Back 54

• geven van informatie
• vragen om feedback
• hardop denken
• structureren.

Front 55

• geven van informatie

Informatie is beter te onthouden wanneer ze in kleine hoeveelheden wordt aangeboden. Informatie geven is op verschillende momenten geïndiceerd:

Back 55

• aan het begin van het gesprek (de intaker stelt zich voor, geeft het doel en de werkwijze aan, noemt de tijd die er voor het gesprek is verwijst naar informatie die hij al van de patiënt heeft en legt ui waarom hij een cassetterecorder of iets dergelijks gebruikt)

• aan het begin van een nieuwe fase van de anamnese (de intaker kondigt de fase aan, legt het doel en de werkwijze ervan uit)

• wanneer de patiënt vragen heef t over de klachten en de behandeling

• aan het eind van het gesprek (de intaker sluit het gesprek af, geef informatie over de verdere voortgang, noemt wat de afspraken zijn)

Front 56

Vragen om feedback betekent vragen om

Back 56

Vragen om feedback betekent vragen om

reacties van de patiënt nadat de intaker informatie heeft gegeven .

Vragen om feedback heeft verschillende doelen:
De intaker kan hiermee onderzoeken of de patiënt de informatie gehoord en begrepen heeft.
Hij kan nagaan hoe de patiënt over dt informatie denkt (Is de patiënt het met de informatie eens?

Front 57

Hardop denken houdt in dat

Back 57

de intaker zijn gedachten hardop uit­ spreekt. Niet alleen de uiteindelijke conclusies, maar ook zijn observaties, gedachten en overwegingen deelt de intaker aan de patiënt mee.

Hardop denken heeft verschillende doelen: het bevordert de openheid en duidelijkheid van de kant van de intakers, het werkt angstreducerend en het stimuleert de patiënt zelf tot hardop denken waardoor deze een actievere rol krijgt.

Met hardop denken kan de intaker bovendien informatie ont­lokken waarmee hij zijn begrip van het probleem kan toetsen. Hardop denken bevordert de samenwerkingsrelatie.

Front 58

Structureren is

Back 58

het ordenen en leiden van het gesprek.

Structurerende reacties hebben tot doel de lijn van het gesprek vast te houden, het gesprek te ordenen en het gesprek efficiënt te la ten verlopen (dat wil zeggen binnen de afgesproken tijd zo veel mogelijk van de doelen van het interview te bereiken).

De intaker kan structureren door terug te komen op eerder (half ) besproken onderwerpen, door de patiënt af te kappen wanneer hij zijpaden inslaat en terug te brengen op de vraag of het onderwerp. De intaker laat de patiënt dan niet doorpraten over onderwerpen waarvan het belang volgens de intaker niet duidelijk is.

De structurerende reacties dienen duidelijk te zijn voor de patiënt.

Front 59

Cognitieve vaardigheden

Anamnese- en gespreksvaardigheden zoals besproken, hebben betrekking op het overte gedrag van de intaker. We richten ons nu op het coverte gedrag van de intaker, namelijk

Back 59

de mentale processen tijdens het afnemen van de anamnese.

Intakers dienen een grote hoeveelheid verbale en non-verbale informatie van de patiënt tegelijkertijd te verwerken.

Op basis van deze informatie selecteren zij de agnostische hypothesen en ontwikkelen ze vragen om deze hypothese te testen en bij te stellen of te verfijnen (Nurcombe & Gallagher, 1986 Voor het selecteren van diagnostische hypothesen maken ze gebruik van vergelijkbare gevallen die opgeslagen zijn in hun geheugen, en van kennis over diagnostische classificaties.

Tot slot beslissen ze welke diagnose het meest waarschijnlijk is. Al deze activiteiten worden cognitieve ofwel probleemoplossende vaardigheden genoemd .

Front 60

Het proces van hypotheseselectie en hypothesetoetsing is beschreven door Othmer en Othmer (1994). Bij dit proces maakt de intaker drie lijsten.

Back 60

(lijst 1) Bij de start van het eerste contact maakt de intaker een lijst me alle mogelijke diagnosen, gebaseerd op observaties en symptomen die verenigbaar zijn met belangrijke mentale stoornissen.

(lijst 2 ) Tijdens hetzelfde screeningsproces observeert de intaker en probeert hij aanwijzingen te verkrijgen die andere mentale stoornissen uitsluiten, or vervolgens een lijst met uitgesloten stoornissen op te stellen

(lijst 3) De derde lijst betreft de nog niet onderzochte stoornissen.

Het diagnostische proces verloopt dan als volgt:
van de lange lijst 3 met niet onderzochte stoornissen (feitelijk de hele DSM-IV) leidt de intaker een lijst van ingesloten en een lijst van uitgesloten stoornissen af. Dit proces wordt gecontinueerd totdat de lijst met niet onderzochte stoornissen leeg is.

Front 61

De belangrijkste diagnostische gebieden zoals onderscheiden in de DSM-IV-TR zijn:

Back 61

• angstklachten
• stemming stoornissen
• somatoforme stoornissen
• gedragsproblemen
• verslavingsproblemen
• psychotische stoornissen
• cognitieve stoornissen.

Front 62

Daarnaast screent de intaker

Back 62

psychosociale en omgevingsproblemen.
Ook onderzoekt hij langdurige patronen van slechte aanpassing, ter screening van persoonlijkheidsstoornissen.

Front 63

Nadat de intaker met sensitieve doch weinig specifieke vragen diagnostische aanwijzingen verzameld heeft waaruit blijkt dat er op een bepaald gebied iets aan de hand is, gebruikt de intaker

Back 63

vragen van hoge diagnostische specificiteit om alle essentiële symptomen van een stoornis te identificeren, de diagnostische criteria.

Wanneer de patiënt bijvoorbeeld last heeft van een sombere stemming, vraagt de hulpverlener 'hoe vaak hebt u last van somberheid?' (om na te gaan of aan het criterium. dat de sombere stemming het grootste deel van de dag duurt, er bijna elke dag is, en gedurende twee weken aanwezig is, voldaan wordt) en 'Hebt u ook wel eens de tegenovergestelde stemming meegemaakt, dat u zo vrolijk of high was dat mensen in uw omgeving zich zorgen om u maakten?'(om na te gaan of er sprake is van een unipolaire dan wel bipolaire stoornis).

Front 64

Tot slot zoekt de intaker naar informatie die

Back 64

de diagnose ondersteunt, zoals informatie over het verloop van de stoornis, de premorbide persoonlijkheid, de hulpverleningsgeschiedenis en de medische, gezins- en persoonlijke geschiedenis.

Het resultaat van het anamnestisch interview is doorgaans een multiaxiale evaluatie van de problemen van de patiënt volgens de DSM-IV-TR (APA, 2000).

Naast de diagnostische formule­ring in DSM-termen, noteert de intaker op een formulier ook andere gegevens d ie belangrijk zijn om het probleem van de patiënt te begrijpen en de beste behandeling te overwegen. Het betreft onder meer de hulpvraag van de patiënt, diens persoonlijkheidskenmerken, relevante gegevens uit de biografische anamnese en de hulpverleningsgeschiedenis, en het zelfreflectief vermogen van de patiënt.

Front 65

Het resultaat van het anamnestisch interview is doorgaans

Back 65

een multiaxiale evaluatie van de problemen van de patiënt volgens de DSM-IV-TR (APA, 2000).

Naast de diagnostische formule­ring in DSM-termen, noteert de intaker op een formulier ook andere gegevens d ie belangrijk zijn om het probleem van de patiënt te begrijpen en de beste behandeling te overwegen. Het betreft onder meer de hulpvraag van de patiënt, diens persoonlijkheidskenmerken, relevante gegevens uit de biografische anamnese en de hulpverleningsgeschiedenis, en het zelfreflectief vermogen van de patiënt.

Uiteindelijk resulteert het anamnestisch interview in een beargumenteerd voorstel voor behandeling (of geen behandeling), en een prognose over wat er van de voorgestelde behandeling te verwachten valt.

Front 66

Naast de diagnostische formule­ring in DSM-termen, noteert de intaker op een formulier ook

Back 66

andere gegevens d ie belangrijk zijn om het probleem van de patiënt te begrijpen en de beste behandeling te overwegen. Het betreft onder meer de hulpvraag van de patiënt, diens persoonlijkheidskenmerken, relevante gegevens uit de biografische anamnese en de hulpverleningsgeschiedenis, en het zelfreflectief vermogen van de patiënt.

Uiteindelijk resulteert het anamnestisch interview in een beargumenteerd voorstel voor behandeling (of geen behandeling), en een prognose over wat er van de voorgestelde behandeling te verwachten valt.

Front 67

Uiteindelijk resulteert het anamnestisch interview in een

Back 67

beargumenteerd voorstel voor behandeling (of geen behandeling), en een prognose over wat er van de voorgestelde behandeling te verwachten valt.

Front 68

Naast de diagnostische formule­ring in DSM-termen, noteert de intaker op een formulier ook andere gegevens die belangrijk zijn om het probleem van de patiënt te begrijpen en de beste behandeling te overwegen.

Het betreft onder meer

Back 68

de hulpvraag van de patiënt, diens persoonlijkheidskenmerken, relevante gegevens uit de biografische anamnese en de hulpverleningsgeschiedenis, en het zelfreflectief vermogen van de patiënt.

Uiteindelijk resulteert het anamnestisch interview in een beargumenteerd voorstel voor behandeling (of geen behandeling), en een prognose over wat er van de voorgestelde behandeling te verwachten valt.

Met de gegevens uit de psychiatrische ananmese heeft de intaker doorgaans voldoende informatie om een (differentiaal )diagnose te stellen Of as-1 (mentale stoornissen) en as-III (lichamelijke ziekten).

Front 69

Uiteindelijk resulteert het anamnestisch interview in

Back 69

een beargumenteerd voorstel voor behandeling (of geen behandeling), en een prognose over wat er van de voorgestelde behandeling te verwachten valt.

Met de gegevens uit de psychiatrische ananmese heeft de intaker doorgaans voldoende informatie om een (differentiaal )diagnose te stellen Of as-1 (mentale stoornissen) en as-III (lichamelijke ziekten).

Front 70

Met de gegevens uit de psychiatrische ananmese heeft de intaker doorgaans voldoende informatie om een

Back 70

(differentiaal )diagnose te stellen Of as-1 (mentale stoornissen) en as-III (lichamelijke ziekten).

Front 71

Met de gegevens uit de biografische anamnese in combinatie met de informatie uit de probleemverheldering en speciële anamnese kan de intaker de

Back 71

precipiterende, predisponerende, en onderhoudende factoren formuleren.

Tevens worden door het afnemen van de biografische anamnese levenslange patronen van slechte aanpassing doorgaans duidelijk. Op basis daarvan kan de intaker een eventuele diagnose op as-II (persoonlijkheidsstoornissen) formuleren.

Tijdens de sociale ananmese vergaart de intaker de nodige informatie om een formulering op as-IV (psychosociale en omgevingsproblemen) en as-V (sociaal, werk, en psychologisch functioneren te kunnen maken.

Front 72

Tevens worden door het afnemen van de biografische anamnese levenslange patronen van slechte aanpassing doorgaans duidelijk.

Op basis daarvan kan de intaker een eventuele diagnose op

Back 72

as-II (persoonlijkheidsstoornissen) formuleren.

Tijdens de sociale ananmese vergaart de intaker de nodige informatie om een formulering op as-IV (psychosociale en omgevingsproblemen) en as-V (sociaal, werk, en psychologisch functioneren te kunnen maken.

Front 73

Tijdens de sociale ananmese vergaart de intaker de

Back 73

nodige informatie om een formulering op as-IV (psychosociale en omgevingsproblemen) en as-V (sociaal, werk, en psychologisch functioneren te kunnen maken.

Front 74

1.4 Het anamnestisch interview bij kinderen

Het anamnestisch interview bij kinderen en jeugdigen lijkt in veel opzichten op dat van volwassenen.

Het belangrijkste verschil ligt erin dat

Back 74

het is aangepast aan het ontwikkelingsniveau van het kind.

Daarnaast neem de intaker over de problemen veelal een heteroananmese af. Meestal gebeurt dat bij de ouders van het kind, maar ook een heteroanamnese met de leerkracht of crèchemedewerker, of, indien van toepassing, beroepsopvoeders, levert vaak bruikbare aanvullende informatie op. Bi jonge kinderen, en bij kinderen bij wie een interview afnemen moeilijk is, bijvoorbeeld vanwege selectief mutisme of mentale retardatie, kan de intaker naast informatie uit heteroanamneses ook gebruikmaken var observaties op school en/of thuis.

Front 75

Daarnaast neem de intaker over de problemen veelal een

Back 75

heteroananmese af.

Meestal gebeurt dat bij de ouders van het kind, maar ook een heteroanamnese met de leerkracht of crèchemedewerker, of, indien van toepassing, beroepsopvoeders, levert vaak bruikbare aanvullende informatie op.

Bij jonge kinderen, en bij kinderen bij wie een interview afnemen moeilijk is, bijvoorbeeld vanwege selectief mutisme of mentale retardatie, kan de intaker naast informatie uit heteroanamneses ook gebruikmaken van observaties op school en/of thuis.

Front 76

Semigestructureerde interviews bij kinderen en hun ouders

Er zijn diverse gevalideerde semigestructureerde interviews die geschikt zijn voor psychologen, pedagogen en psychiaters, om psychopathologie bij kinderen te meten, zoals

Back 76

de Anxiety Disorders Interview Schedule for DSM-IV (ADIS-IV). Van deze lijst bestaat een versie die bij het kind zelf wordt afgenomen en een versie die bij de ouders wordt afgenomen.

Een ander veelgebruikt instrument is de Structured Clinical Interview for DSM-N-Child edition (SCID-C).

De bovengenoemde interviews worden doorgaans bij het kind zelf afgenomen vanaf de leeftijd van acht jaar, terwijl ze bij ouders van kinderen vanaf zes jaar gebruikt kunnen worden.

Front 77

Verder laat onderzoek zien, dat voor externaliserende stoornissen (zoals ADHD, oppositionele gedragsstoornis) het oordeel van de ouders

Back 77

meer valide is, terwijl voor internaliserende stoornissen (angststoornissen, depressie) het oordeel van het kind zelf evenveel of meer valide informatie geeft.

Front 78

Spelobservatie

Meer nog dan bij volwassenen, is het bij kinderen belangrijk dat ze

Back 78

zich op hun gemak voelen met de intaker en in de situatie, voordat de intaker informatie over de problemen tracht te verkrijgen.

Bij jonge kinderen kan het helpen om eerst met het kind te spelen (bijvoorbeeld in de spelkamer) waarbij de intaker door observatie tijdens het spel al veel informatie over het kind verzamelt, en tegelijkertijd ook contact met het kind krijgt en zo een band opbouwt. De intaker kan tijdens het spel de volgende problemen bij het kind onderzoeken:

Front 79

Bij jonge kinderen kan het helpen om eerst met het kind te spelen (bijvoorbeeld in de spelkamer) waarbij de intaker door observatie tijdens het spel al veel informatie over het kind verzamelt, en tegelijkertijd ook contact met het kind krijgt en zo een band opbouwt.

De intaker kan tijdens het spel de volgende problemen bij het kind onderzoeken:

Back 79

• Aandacht: is de aandacht snel afgeleid of vluchtig?
• Gebruik van de ruimte en spelkamer: is het kind weinig exploratief (blijft op een plaats en met een ding spelen) .
• Spel: is het spel fantasiearm of repetitief ?
• Angst: is het kind bang om het fout te doen of om initiatief te nemen?
• Is het kind in het spel erg precies, rigide?
• Motoriek: is het kind hyperactief of juist passief?
• Contact: is het kind opvallend vrij of juist verlegen of teruggetrokken? Betrekt het de interviewer al dan niet in het spel? Is er sprake van gedeelde aandacht (tracht het kind de aandacht van de intaker te richten op wat hij ziet, door wijzen of praten?

Front 80

1.4.3
Andere accenten van de anamnese met een kind

Omdat kinderen het grootste deel van hun tijd op school doorbrengen, is vragen naar …. belangrijk.

Back 80

het functioneren op school zeer belangrijk.

Hoe voelt het kind zich op school?
Hoe ervaart hij de lessen?
Is er sprake van onderstimulering (bijvoorbeeld bij hoogbegaafde kinderen) of juist overvraging?
Ook het sociale functioneren op school wordt nagevraagd.
Wat doet het kind in de pauzes?
Heeft het vrienden, wie, en hoe vaak ziet het die vrienden buiten school? Hoe is de sfeer in de klas, wordt er gepest?
Pest het kind zelf wel eens of wordt het wel eens gepest?

Hobby's, interessen, maar ook vragen naar de fantasiewereld en dromen over de toekomst geven de intaker inzicht in het functioneren van het kind en van sterke kanten . De intaker vraagt door om een heel concreet beeld te krijgen van een spel, een fantasie, enzovoorts.

Front 81

Het functioneren van het gezin en de positie van het kind daarbinnen is een ander belangrijk onderwerp voor de anamnese.

De intaker laat het kind vertellen over

Back 81

de leden van het gezin, de rela tie met beide ouders, en met broers en zussen.

De intaker tracht een beeld te krijgen van wat het gezin samen doet en hoe beschikbaar de ouders voor het kind zijn, vanuit het perspectief van het kind .

Front 82

Wanneer de intaker enige relatie met het kind heef t opgebouwd, en naar hobby's enzovoorts heeft gevraagd (conversatie), exploreert de intaker het

Back 82

probleem waarvoor het kind is gekomen of verwezen. Daarbij is het belangrijk eerst na te gaan hoe het kind het vindt om hier te zijn, vooral wanneer niet het kind, maar de ouders of school hem gestuurd hebben.

Sommige kinderen hebben namelijk het idee dat ze slecht of fout zijn omdat ze naar een ggz-instelling of de jeugdzorg zijn gestuurd.

Front 83

1.4.4 Organisatie van de anamnese met een kind en het gezin

Een anamnese bestaat doorgaans uit een begin met

Back 83

beide ouders en het kind samen, dan een gedeelte met het kind alleen, een gedeelte met de ouders alleen, en een gezamenlijke afsluiting.

Wanneer de intake gebeurt door twee intakers, zijn de gezamenlijke gedeelten met beide intakers en splitsen ze zich erna op zodat een intaker de ouders ziet en de andere intaker het kind. Indien er maar een intaker is, kan hij de ouder vragenlijsten in laten vullen wanneer hij met het kind praat en omgedraaid

Front 84

Eventueel wordt een aanvullend intakegesprek met het hele gezin gepland, dus inclusief broers en zussen. In geval van scheiding van de ouders ziet de intaker de ouders apart van elkaar.

Het is een kunstfout om

Back 84

de vader te vergeten indien de ouders gescheiden zijn.

Wanneer pubers ervoor kiezen zonder de ouders de intake te doen dient dit serieus genomen te worden. Belangrijk is dat de intaker de redenen exploreert waarom de puber zonder ouders wil komen .

Hierbij dient hij de regels in acht te nemen rondom de geheimhoudings- en rapportageplicht voor ouders en (minderjarig) kind . Deze regels liggen ondermeer vast in de Wet op de Geneeskundige Behandelovereenkomst.

Front 85

1.5 Oriëntatie op de behandeling

Nadat door middel van het anamnestisch interview is vastgesteld dat er sprake is van een bepaalde mentale stoornis (of stoornissen) is het vervolgens de vraag óf

Back 85

er behandeld dient te worden en zo ja, met welke methode, en in welke setting.

Front 86

Behandelmethoden en setting

Wat betref t de keuze voor methode is er ten eerste de keuze tussen

Back 86

• psychotherapie,
• biologische therapie, of
• andere interventies.

Front 87

Binnen de psychotherapie bestaan er vier hoofdstromingen:

Back 87

• de gedragstherapie (hieronder valt ook de cognitieve therapie)
• de psychoanalytische therapieën
• de client-centered therapieën
• de systeemtherapieën (echtpaar- en gezinstherapieën).

Front 88

Naast de psychotherapieën zijn er ook biologische therapieën, zoals

Back 88

psychofarmacologische therapieën of lichttherapie. Andere interventie zijn kort- of langdurende structurerende en ondersteunende gesprekstherapie, en eclectische of integratieve therapievormen, dat wil zeggen therapievormen die elementen uit verschillende therapieën combineren.

Tot slot bestaan er de crisisinterventies, in die gevallen waarin sprake is van acute crisissen.

Front 89

Wat betreft de setting waarin een behandeling plaatsvindt, gaat het in de

1. eerste plaats om
2. Daarnaast bestaat er de keuze tussen
3. Ten derde is er de keuze van

Back 89

1. eerste plaats om de keuze voor intramuraal, semimuraal of extramuraal
2. Daarnaast bestaat er de keuze tussen een individuele behandeling, een behandeling met partner, gezin, of rond de ouder-kindrelatie, ouderbegeleiding, of een behandeling in een groep.
3. Ten derde is er de keuze van een behandeling in de eerste lijn, tweede lijn of derde lijn.

Front 90

1.5.2 Indicatiestelling voor behandeling

De intaker dient, doorgaans na overleg met het intaketeam waarin de anamnese van de patiënt wordt besproken, tot een …….. te komen.

Back 90

handelingsvoorstel te komen. Hij dient te besluiten óf er behandeld wordt, wat er behandeld word t, op welke wijze, hoelang, waar en door wie. Indicatiestelling is het vaststellen van welke veranderingen er nodig en mogelijk zijn, op basis van de diagnostische formulering en in samenhang met wat de patiënt wil en wat de hulpverlening kan bieden.

Front 91

Bij de indicatiestelling dient de intaker een zestal zaken te overwegen:

Back 91

• Ten eerste moet de intaker rekening houden met het natuurlijke beloop van de stoornis, dat wil zeggen het beloop zonder ingrijpen. De intaker dient zich af te vragen of bijvoorbeeld een ontregeling van de stemming na een nare ervaring niet vanzelf overgaat, of de angstgevoelens, nachtmerries en herbelevingen na een ernstig verkeersongeluk niet vanzelf verdwijnen.

• Ten tweede is het om een behandelingsplan te kunnen maken, erg belangrijk kennis te hebben van de effecten van de verschillende behandelmogelijkheden.

• Ten derde moet de intaker de hulpvraag, de motivatie en de mogelijkheden van de patiënt in ogenschouw nemen bij het vaststellen van een (be)handelingsplan. Sommige patiënten hebben wel ernstige psychische stoornissen, maar geen hulpvraag.

Hint 91

• Ten vierde spelen, naast de feitelijke diagnose, allerlei aspecten van de inhoud van het probleem, de persoonlijkheid van de patiënt de omgeving van de patiënt een rol bij het kiezen van een passende behandeling.

• In de vijfde plaats spelen bij het bepalen van de behandelmogelijkheden pragmatische overwegingen een rol, zoals: de kosten van bepaalde behandelingen

• Het te verwachten resultaat van een behandeling, de prognose, kan worden voorspeld op basis van gegevens over de werkzaamheid van de interventie (voor zover bekend), de hulpverleningsgeschiedenis hulpvraag, motivatie en mogelijkheden van de patiënt. De intake sluit de diagnostische fase af, door de prognose na behandeling aan de patiënt voor te leggen.

Front 92

Naast het bestuderen van teksten zoals dit hoofdstuk zijn de volgende ingrediënten noodzakelijk:

Back 92

• De intaker dient grondige kennis te verwerven van de internationale diagnostische criteria van mentale stoornissen (dat wil zeggen: de DSM-IV).

• De intaker moet veel ervaring hebben met patiënten die aan één of meerdere mentale stoornissen lijden (door bestudering van geschre­ ven gevalsstudies, videovoorbeelden, en natuurlijk door confrontatie met echte patiënten in de praktijk van de ggz).

• De intaker dient goede voorbeeldinterviews te observeren.

Hint 92

• De intaker dient te oefenen in het anamnestisch interviewen en de diagnostiek va n mentale stoornissen, zowel met behulp van h et 'vrije' interview, zoals in dit hoofdstuk beschreven, als met behulp van (semi)gestructureerde interviews voor het bepalen van de beschrijvende diagnose

• De intaker dient deskundige feedback te krijgen over de verrichte interviews, zowel wat betreft de kwaliteit en kwantiteit van de verkre­ gen informatie, de diagnostiek, als wat betreft de gespreksvaardigheden.