Reading...
Play button
Play button
Use LEFT and RIGHT arrow keys to navigate between flashcards;
Use UP and DOWN arrow keys to flip the card;
H to show hint;
A reads text to speech;
41 Cards in this Set
- Front
- Back
|
Psychische gezondheid, ziekte en genezing zijn 'bio-sociaal-culturele construc ties'
wat is dat? |
-een samenspel van biologie, persoonlijkheid (of individu), maatschappij en cultuur.
De waarden en normen binnen een gemeenschap bepalen mede welke symptomen deel uitmaken van een psychische stoornis (Helman 2001; Knipscheer e.a. 2005). |
|
|
Zo kunnen volledige lusteloosheid en intens lijde n voor westerlinge n kenmerken zijn van een depressie, terwijl dezelfde verschijnselen voor boeddhisten een normaal onderdeel van de religieuze beleving (zouden kunnen) zijn (Terheggen e.a. 2001).
Wat houd dat in? |
Interculturele geestelijke gezondheidszorg betekent dus ee n ontmoeting tussen verschil lende interpretatiekadersva n gezondheid, ziekte en hulp.
|
|
|
8.1.1 Universalisme versus relativisme
Over de precieze invloed van cultuur op de ontwikkeling van psychische ziek ten bestaan diverse opvattingen. De meest uiteenlopende visies zijn |
de 'universaliteitshypothese' en de 'relativistische, cultuurspecifieke' benadering.
|
|
|
Cultuur is in de universalistische visie niet doorslaggevend; de prevalentie en aard van psychopathologie zijn overal ter wereld grotendeels gelijk en cultuur is slechts van invloed op de uitingsvorm (pathoplasticiteit) ervan (Kleinman en Cohen
1997). Zo komen schizofrenie, depressie en dementie overal ter wereld voor, maar wordt de in houd van de symptomen (zoals hallucinaties en wanen) sterk door cultuur bepaald. Volgens de relativistische zienswijze moet daarentegen elke cultuur (ook de westerse) als afzonderlijk geheel worden beschouwd, met eigen opvattingen over normaal versus abnormaal gedrag- elke cultuur kent dan ook haar eigen specifieke psychische stoornissen. Wat is depressie dan? |
Depressie is in deze benadering een voor de westerse wereld karakteristiek fenomeen.
|
|
|
Wat heeft tegenwoordig de meeste aanhang?
|
Een integratie van deze twee tegenstrijdige visies heeft tegenwoordig de meeste aanhang.
Geestesziekten worden verondersteld universele kenmerken te heben, maar tegelijKertijd staan intensiteit, frequentie en vooral verschijningsvorm van symptomen en processen onder invloed van sociale en culturele factoren. |
|
|
8.1.2 Allochtoon, dus ongezond?
Een overzicht van de verrichte studies naar de samenhang tussen migratie en psychopathologie geeft aan dat |
de uitkomsten van een migratie- en acculturatieproces in termen van psychische gezondheid heel divers kunnen zijn (Bhugra 2004).
|
|
|
Terwijl de condición migrante ook hun parten
speelt, geldt voor veel vluchtelingen expliciet dat zij de migratie als enige uitweg hebben aangegrepen. Wat zijn in het kader hiervan: push-factoren pull-aspecten |
De push-factoren (ernstig oorlogsgeweld en vervolging)
waren sterker van invloed op de motieven dan de pull-aspecten (betere werkgelegenheid, materiële welstand). Onder de vluchtelingen die in Nederland verblijven, zijn er velen die diepingrijpende gebeurtenissen hebben meegemaakt. De angst en reële dreiging niet te zullen overleven en lof ervaren traumatisering kunnen pushfactoren vormen die 'ziek' maken. |
|
|
Bovendien is er vaak sprake van meer psychische aandoeningen tegelijkertijd (Faze) e.a. 2005; Ozer e.a. 2003).
Vluchtelingen lijden niet per definitie aan een posttraumatische stressstoorniser maar er is vaker... |
Er is vaker sprake van een brede variëteit aan gezondheidsklachten en stoornissen.
Bovendien bestaan twijfels over het gebruik van de term PTSS in vluchtelingengroepen. Zo is de problematiek veelal breder en gecompliceerder, is er substantiële comorbiditeit en kunnen de sociale consequenties onderbelicht blijven. |
|
|
Naast de factoren cultuur en migratie moet ook welk concept betrokken worden in de gezondheidsanalyse van migranten en vluchtelingen?
|
het concept 'acculturatie' moet ook betrokken worden in de gezondheidsanalyse van migranten en vluchtelingen.
Zoals in het vorige hoofdstuk beschreven, verwijst acculturatie naar alle veranderingen die optreden wanneer een individu of een groep door migratie aan een nieuwe cultuur wordt blootgesteld (Berry 2005). Net als migratie mogelijk leidt tot verbetering, zo hoeft ook acculturatie niet noodzakelijkerwijs te leiden tot negatieve consequenties (Knipscheer en Kleber 2006; 2007a). |
|
|
Studies naar de relatie tussen gezondheid en acculturatie laten uiteenlopende resultaten zien.
Zo rapporteerden Marokkaanse migranten die op zowel de Marokkaanse als de Nederlandse cultuur gericht waren, een hoger psychisch welbevinden dan |
degenen die de Marokkaanse cultuur afwezen en
zich geheel op de Nederlandse cultuur richtten (Van Oudenhoven e.a. 1996). In dezelfde studie werd bij Turkse migranten deze relatie echter niet gevonden. |
|
|
Kamperman c.s. (2003) vonden dat bepaalde domeinen, zoals het ontberen van adequate eigenschappen die essentieel zijn om zich in de samenleving te kunnen handhaven (denk aan taalbeheersing en het hebben van kennis over hoe Nederlandse instanties werken) alsook het ervaren van verlies (heimwee), samenhingen met ...
|
minder psychisch welbevinden.
Het sterker vasthouden aan tradities en cultuureigen gewoonten ging juist samen met een hoger welbevinden. |
|
|
Hoe heet het model waarbij een individu twee verschillende culturen aanneemt en 'begrijpt' en zijn of haar gedrag bijstelt afhankelijk van de specifieke context?
|
het zogenaamde alternation model van de tweedecultuurverwerving
|
|
|
het zogenaamde alternation model van de tweedecultuurverwerving, 'biculturele
betrokkenheid' bleek in een overziehtsstudie van LaFromboise, Coleman e.a. (1993) .... |
een goede voorspeller van psychisch welbevinden.
|
|
|
De stelling 'allochtoon, dus ongezond' is veel te simpel omdat:
|
in de analyse moet worden uitgegaan van een dynamisch krachtenveld waarin naast risicofactoren ook beschermende factoren (zoals sociaal netwerk, politieke of religieuze
inspiratie, werkgelegenheid en mogelijkheid tot beleving van cultuureigen rituelen en ceremonies) bestaan. In de condición migrante wordt geestelijk welzijn bepaald door de maatschappelijke en historische context waarin de migratie en het daaropvolgende integratieproces plaatsvonden; cultuur biedt in dit kader een buffer van steun en bescherming, maar kan tegelijkertijd een stressor vormen |
|
|
Het aanbod van de GGz-instellingen en de hulpvragen van migranten sluiten niet goed op elkaar aan (Wennink e.a. 2001).
Hoe komt het dat het interculturele zorgaanbod nog niet geoptimaliseerd is? |
Enerzijds zijn hulpverleners dikwijls niet bekend met de taal en/of cultuur van migranten en zijn zij nogal eens weinig vertrouwd met de behoeften van hun cliënten, de positie waarin zij verkeren en de effecten daarvan op de
gezondheidsbeleving. Tevens compliceert een 'van de autochtone norm afwijkende' klachtenpresentatie de hulpverlening Nogal wat artsen, psychotherapeuten en andere hulpverleners in de gezondheidszorg ervaren het contact met allochtone cliënten daarom dikwijls als problematisch. Het lijkt erop alsof de verschillen uitvergroot worden en de drempel tot het hulpverleningscontact daarmee wordt verhoogd. Anderzijds zijn cliënten veelal onbekend met de gedifferentieerdheid van de westerse hulpverlening en wat zij daarvan kunnen verwachten Ze zijn onbekend met de manier waarop in het Westen klachten worden geïnterpreteerd en/of geclassificeerd. Daarnaast kan een zeker taboe bestaan om over de klachten te spreken of zich tot een psycholoog of psychiater te wenden. |
|
|
Symptomen van angst en depressie worden vooral hoe uitgedrukt?
|
lichamelijk uitgedrukt.
Verder komt verslaving en/of alcoholmisbruik veelvuldig voor. |
|
|
Somatisatie:
|
somatiseren worden opgevat als een authentieke uiting van persoonlijk en sociaalongenoegen in lichamelijke klachten
en het zoeken naar medische hulp. Somatiseren staat tegenover psychologiseren, dat wil zeggen het interpreteren en onder woorden brengen van klachten in psychologisch jargon (Lipowsky 1988). Somatisatie blijkteen belangrijke, zo niet de belangrijkste expressievorm van psychische stoornissen te zijn. Het is een heelgebruikelijke en wijdverbreide menselijke reactie om met lichamelijke klachten te reageren als de eisen die het leven stelt je (tijdelijk) boven het hoofd groeit. |
|
|
lichamelijke presentatie van klachten ook kan worden
opgevat als |
een ziekterepresentatie, als een copingstijl, als 'language of distress' of als 'impression management'.
|
|
|
In de GGz kan somatiseren duiden op
|
communicatieproblemen:
wanneer hulpverlener en patiënt zich op fundamenteel andere wijze uiten, kan de patiënt lichaamstaal als communicatiemiddel kiezen omdat dat de enige taal is die ieder mens (kennelijk) verstaat en lichamelijke klachten de lijdeosdruk beter biijken zichtbaar te maken dan het eigen subjectieve verhaal Er is dan sprake van een marginale communicatie, waarbij de ene partij de lichamelijke klachten zo duidelijk mogelijk presenteert en de andere voortdurend zoekt naar symptomen van ziekte. |
|
|
Men ervaart dus wel psychische klachten maar uit ze niet expliciet tegenover de hulpverlener. Dit heeft vermoedelijk
te maken met het feit dat veel allochtone cliënten over het algemeen minder wat zijn? |
'geprotoprofessionaliseerd' zijn dan autochtonen.
|
|
|
'geprotoprofessionaliseerd' zijn verwijst naar:
|
Dit begrip verwijst naar de mate waarin iemand in staat is zijn eigen klachten te vertalen in een behandelbaar probleem, daar vervolgens gepaste hulp bij te zoeken en daarbij de hulpvraag (de klachten) te presenteren in op de specifieke hulpverlener toegesneden jargon.
|
|
|
Opvattingen over wat wel en wat geen psychische ziekte is, variëren sterk per...
|
cultuur en tijdsgewricht.
Bepaalde verschijnselen als verwardheid, somberheid en angst kunnen wel in alle culturen voorkomen, maar dat betekent niet dat deze ook altijd in alle culturen vallen binnen de klasse van ziekten. |
|
|
Ook binnen culturen veranderen ziektedefinities voortdurend in de loop der tijden.
|
Voorbeelden hiervan zijn de ideeën over waanzin, homoseksualiteit en, meer recent, drugsgebruik en pedofilie
|
|
|
DENOS:
|
DESNOS geeft uitdrukking aan meerfundamentele veranderingen in de identiteit, meer chronische gevoelens van vijandigheid en wantrouwen, sociaIe teruggetrokkenheid, gevoelens van leegheid en hopeloosheid en vervreemding.
|
|
|
Diagnostische classificaties als de DSM en de lCD zijn opgezet volgens de cartesiaanse tweedeling van lichaam en geest.
Organische psychosyndromen worden strikt gescheiden van psychische stoornissen. Wat is daar mis mee? |
Deze op zich al dubieuze tweedeling sluit zeker niet aan bij de beleving van migranten en vluchtelingen.
De meerderheid van de niet-westerse mensheid ervaart zijn onwelbevinden op een geintegreerde wijze, waarbij men het ongenoegen tegelijkertijd lichamelijk en psychisch uit. Dit geldt overigens ook voor de westerse mens, maar deze is meer 'geprotoprofessionaliseerd' |
|
|
Welke vraag staat mbt testen en intervieuws eigenlijk centraal?
|
Centraal staat de vraag naar validiteit:
meet je wel wat je denkt te meten? Zowel in de klinische praktijk als in onderzoek wordt bijvoorbeeld bij getraumatiseerde vluchtelingen veel gebruikgemaakt van de Hopkins Symptom Checklist en de Harvard Trauma Questionnaire. Deze instrumenten zijn van origine aangepast voor gebruik onder Zuidoost-Aziatische vluchtelingen die in de Verenigde Staten verblijven. Het is dus nog maar de vraag of de validiteit voor toepassing onder andere groepen gewaarborgd is. |
|
|
Het gebruik van standaardvragenlijsten is aantrekkelijk, maar ....
|
over de validiteit ervan voor de praktijk van de klinische psychologie is vaak nog te weinig bekend.
Bij toepassing is het dus van groot belang je de beperkingen te reatiseren en conclusies op basis van het testmateriaal slechts met grote voorzichtigheid te trekken |
|
|
Ook bestaat twijfel over de vraag of een therapeut uit de blanke westerse middenklasse een effectieve therapeutische relatie kan opbouwen met een cliënt uit een minderheidsgroep.
Daarom bestaat ook Ethnic matching. Wat is dat? |
Ethnic matching houdt in dat een cliënt behandeld wordt door een therapeut met dezelfde etnische achtergrond.
Ethnic matching binnen de relatie hulpverlener-cliënt zou meer garantie bieden voor cliëntwaardering van de behandeling (Gim e.a. 1991; Pontoretto e.a. 2001). |
|
|
Er zitten maren aan Ethnic matching...
|
Een dergelijke koppeling is praktisch gezien evenwel niet altijd haalbaar door een tekort aan geschikt personeel, maar er is ook discussie over de wenselijkheid ervan.
Allochtone therapeuten willen daarnaast niet graag als 'alibi Ah' gebruikt worden door alleen maar allochtone cliënten verwezen te krijgen. Bovendien geldt dat therapeuten uit minderheidsgroeperingen veelal op dezelfde manier zîjn opgeleid als therapeuten uit de westerse middenklasse. |
|
|
Onderzoek liet zien dat- in tegenstelling tot de gangbare ideeën over hulpbehoefte bij allochtonen- een substantieel deel van de allochtone cliënten (evenals de autochtone) behoefte heeft aan
|
inzichtgevende therapie,
en dat een aanzienlijk deel van de autochtonen (evenals allochtonen) behoefte heeft aan concrete adviezen voor het omgaan met problemen. Ook werd de voorkeur voor een etnisch gelijke hulpverlener onder een groot deel van met name mediterrane cliënten niet aangetroffen. |
|
|
Wel in overeenstemming met de gangbare opvattingen waren
de bevindingen dat migranten meer dan autochtone Nederlandse cliënten behoefte hebben aan |
medicijnen en aan groepstherapie (ofschoon veel vluchtelingen terugdeinzen voor groepstherapie; zij zijn zozeer geschonden in hun vertrouwen in de medemens dat ze zich in een groep nauwelijks kwetsbaar durven opstellen).
Diegenen die de stap naar de GGz zetten, verwachten vooral professionele hulpverlening. De meeste migranten en vluchtelingen komen binnen met verwachtingen over autoriteit en gelijkwaardigheid die in Nederland niet altijd de gangbare zijn. Zo word je als psycholoog maar al te vaak met 'dokter' aangesproken. |
|
|
Hoe dan ook, de reguliere klinische psychologie is sterk georiënteerd op de weslerse, Angelsaksische cultuur en op het empirisch wetenschappelijk medisch model binnen die cultuur.
Centrale waarden hierin zijn veelal individualistisch van aard, zoals onafhankelijkheid, individuele vrijheid en autonomie. In therapie wordt dan gewerkt vanuit het idee van eigen verantwoordelijkheid voor klachten en genezing. Wat is hierbij de vraag? |
Het is sterk de vraag of deze visie door allochtonen wordt gedeeld.
|
|
|
in Nederland staat interculturele psychotherapie in de kinderschoenen. De interculturele methoden die toegepast worden, blijken
|
niet gestandaardiseerd, geprotocolleerd of evidence based te zijn. De interculturele hulpverlening in Nederland is dan ook vooral gestuurd door ervaringen uit de klinische praktijk.
|
|
|
Op basis van klinische praktijk ervaringen bestaat de indruk dat welke therapie vormen het beste aansluiten?
|
therapievormen met een meer directief karakter, zoals hypnose, (cognitieve) gedragstherapie en biofeedback, beter
aansluiten bij de verwachtingen van cliënten uit niet-westerse culturen dan de meer introspectieve therapieën (Knipscheer en Kleber 2005c; 2007b; Kortmann 2007). Naast psycho-educatie en autosuggestieve ontspanningsoefeningen hebben indirecte methoden voor conflictoplossing, zoals groepstherapie met specifieke thema's, eveneens de voorkeur. Creatieve of lichaamsgerichte (ontspanningstechnieken, psychomotorische therapie) behandelingvormen zijn vaak goed toepasbaar (Can 2001). Een voorbeeld voor een interventie die specifiek voor getraumatiseerde vluchtelingen is ontwikkeld, is de 'getuigenismethode' |
|
|
Traumatherapie:
de getuigenismethode In het algemeen wordt bij de behandeling van getraumatiseerde vluchtelingen als vuistregel de indeling gehanteerd in achtereenvolgens stabilisatie (van klachten, van functioneren), verwerking (van pijnlijke ervaringen) en integratie (als slotfase, met heroriëntatie op het verleden, heden en de toekomst). Vooral in de eerste fase van de behandeling, wanneer gewerkt wordt aan stabilisatie van het functioneren, zijn symptoomgerichte technieken vanuit de gedragstherapie aantrekkelijk. Gedacht kan worden aan ontspanningsoefeningen, geleide fantasieoefeningen, structurering van het dagelijks leven. Vaak laat men de behandeling in eerste instantie hierbij. Psycho-educatie maakt verder eveneens deel uit van de eerste fase. Uitleg en informatieverstrekking helpt bij het verhelderen van wat wederzijds verwacht kan worden in de hulpverleningsrelatie. Er zijn verder positieve ervaringen met groepstherapie. Hierbij speelt lotgenootschapen erkenning die groepsleden bij elkaar vinden een voorname rol. Een specifieke interventie om de meegemaakte gebeurtenissen in therapie te kunnen blootleggen, is de zogenaamde 'getuigenismethode': |
Deze methode bestaat uit het optekenen van een getuigenis
waarbij het vooral gaat om de schokkende gebeurtenissen die iemand heeft meegemaakt. Veel mensen die langere tijd aan geweld zijn blootgesteld, zoals militairen in oorlog, hebben de neiging om hun 'gezonde' persoonlijke geschiedenis te veronachtzamen. Verder kost het hen moeite ordening in hun levensverhaal te brengen. Zij blijven als het ware 'vastgeplakt' aan enkele aspecten, mogelijk details, van wat heel pijnlijk is geweest. Bij het opmaken van een getuigenis wordt aandacht besteed aan het leven vóór het uitbreken van het geweld en aan het ordenen van het levensverhaal. Tegelijkertijd wordt de cliënt in de gelegenheid gesteld namen te noemen van personen die hem of haar onrecht hebben aangedaan, zoals in een juridische getuigenis. De getuigenismethode omvat zo een combinatie van de psychotherapeutische interventies van blootstelling (exposure} en het opmaken van een géintegreerd verhaal over de ervaringen. Deze methode heeft positieve resultaten opgeleverd (Mooren en Van Dijk 2004; Van Dijk en Schoutrop 2002). |
|
|
De driestappenmethode van Pinto vormde een
eerste houvast. We werken dit idee specifiek voor de hulpverlening in de GGz verder uit. Bij een cultuursensitieve psychotherapie is een drietal belangrijke elementen (ook wel 'competenties' genoemd) te onderscheiden: 1. Bewustzijn eigen culturele achtergrond. 2. Bewustzijn van de kijk op de wereld van de client. 3. Het toepassen van op cultuur toegesneden |
1. Bewustzijn eigen culturele achtergrond.
Een intercultureel competente therapeut dient zich ten eerste bewust te zijn van de eigen culturele achtergrond, van de culturele waarden en vooroordelen waarmee hij behept is, en de specifieke cultuur waaruit hij zelf afkomstig is. Concreet betekent dit bijvoorbeeld dat je als hulpverlener weet hoe deze achtergrond de zienswijze van de hulpverlening op beleids-, opleidings- en hulpverlenersniveau beïnvloedt, alsook welke invloed je als hulpverlener behorende tot de cultuurdominante groep in sociaal opzicht kunt hebben op allochtone cliënten. Een kritische reflectie op vooronderstellingen en relativering van de eigen werkwijze (zoals rond het classificatiesysteem DSM) moeten deel uitmaken van de behandelattitude. |
|
|
2. Bewustzijn van de kijk op de wereld van de client.
'Een Intercultureel competente therapeut is zich ten tweeae bewust van de kijk op de wereld van de cliënt. Hij heeft concrete kennis over specifieke culturele groepen en is sensitief voor de leef- en denkwereld van de cliënt. Een goede hulpverlener vraagt zich af of het gedrag van een cliënt normaal of deviant is in de context van de normen en waarden van de (sub)cultuur waartoe de cliënt behoort - waarbij hij zich overigens realiseert dat hij nooit helemaal 'thuis' kan zijn in een andere cultuur. |
3. Het toepassen van op cultuur toegesneden interventiestrategieën.
Ten derde dient de therapeut op cultuur toegesneden interventiestrategieën te hanteren. Te denken valt bijvoorbeeld aan het voorlichten over het therapeutisch proces (doelen, werkwijze, verwachtingen en vertrouwelijkheid). Hierbij is het belangrijk dat hulpverlener en cliënt erin slagen om in een dialoog met elkaar hun eventuele verschillen (in normen, waarden, opvattingen en verwachtingen) te overbruggen en samen te komen tot een gedeeld behandeldoel dat begrijpelijk, acceptabel en zinvol is in de ogen van de cliënt en aansluit bij zijn of haar leefwereld (Kortmann 2007). Sommige allochtone cliënten hebben bepaalde ideeën die een adequate opbouw van de werkrelatie kunnen belemmeren (angst om voor gek te worden versleten of zich schamen om 'de vuile was' buiten te hangen), of minder gebruikelijke hulpvragen zoals administratieve verzoeken. Het is dus van cruciaal belang om uit te leggen wat de cliënt kan verwachten, wat de hulpverlener kan bieden en wat niet, en om goed door te vragen naar de ideeën van de cliënt over zijn problemen en de behandeling daarvan. Concreet betekent dit dat een intercultureel competente therapeut bestaande ideeën over geestelijke gezondheid en de behandeling daarvan navraagt, verwachtingen en hulpvragen inventariseert en het therapeutisch proces uitlegt. De cliënt wordt hierbij expliciet betrokken - de te realiseren doelen in de behandeling moeten van hem zijn. Op deze manier kan een vertrouwensrelatie worden ontwikkeld. |
|
|
Wat is verder belangrijk om hoe te werken?
|
In de behandeling van allochtonen is het verder belangrijk om systemisch en contextueel te werken, dat betekent expliciete aandacht voor zowel het gezin als
de familie en de socio-economische en sociale context. Steeds dient de invloed van het systeem (bijvoorbeeld 'is het huwelijk gearrangeerd?'), de maatschappelijke context ('zijn er schulden?') en bovennatuurlijke verklaringen ('meent de cliënt dat het gaat om vervloekingen?') te worden onderzocht. |
|
|
Specifieke ingrediënten die in interculturele behandelingen succesvol zijn gebleken, zijn
|
psyche-educatie,
het gebruik van concrete voorbeelden, plaatjes en metaforen, en erkenning van lichamelijke klachten (Can 2001). Bij het stellen van de diagnose is expliciete aandacht voor aan migratie gerelateerde factoren van belang (Knipscheer en Kleber 2005c; 2007b). Op deze wijze kunnen allochtone cliënten baat hebben bij verschillende behandelvormen in de GGz mits flexibel en met de nodige creativiteit toegepast. De hulpverlener moet openstaan voor de 'cultuur' van de cliënt in de ruimste zin - of deze cultuur nu etniciteit, leeftijd, sekse of sociale status betreft. Cruciaal hierin is een cultuursensitieve attitude. |
|
|
Een interculturele werkwijze is vooral een kwestie van verschuiving van accenten in de behandeling. De kunst is
|
het gemeenschappelijke te vinden en te gebruiken
zonder het verscheidene te bagatelliseren en te vermijden. |
|
|
Om cultuursensitief te kunnen werken, is etnische matching lang niet altijd noodzakelijk. Het is noodzakelijk dat
|
een hulpverlener zich bewust is van zijn eigen culturele 'bril'. Eigen vooronderstellingen over de betekenissen van ervaringen van de cliënt moeten voortdurend getoetst worden.
Verder heeft interculturele psychotherapie een creatief karakter |
