Casemanagement. Wat Werkt Bij Multiproblemgezinnen

Front 1

Om multiprobleemgezinnen te helpen is het van belang om hulp te bieden op meerdere terreinen tegelijkertijd. Dat wil zeggen: 

 

Back 1

hulp aan ouders, kinderen en de leefomgeving van het gezin.

 

Front 2

Daarnaast is het belangrijk dat hulp intensief is, dat er naast therapeutische hulp ook 

Back 2

praktische hulp geboden wordt en dat de hulp in de leefomgeving van het gezin wordt aangeboden.

 

Uiteraard zijn ook de algemeen werkzame factoren van goed hulpverlenen van belang. Hoe de hulpverlener zich opstelt is nog belangrijker dan bij andere gezinnen. Empowerment moet het centrale uitgangspunt zijn.

Front 3

Uitganspunt is 

Back 3

Empowerment

Front 4

1.    Werkzame factoren

Wanneer het gaat over de vraag welke aanpak werkt voor een bepaalde doelgroep, is het van belang onderscheid te maken tussen 

 

Back 4

-algemeen werkzame factoren van interventies en

-factoren die specifiek van belang zijn voor de aanpak van een bepaald probleem, bij een bepaalde groep.

 

In de hulp aan multiprobleemgezinnen speelt dit een bijzonder grote rol, aangezien een aantal algemeen werkzame factoren van goed hulpverlenen, zoals geformuleerd door Van Yperen (2003) zeker voor deze gezinnen van belang zijn.

 

De algemeen werkzame factoren gaan met name over de bejegening van de cliënt en zijn van groot belang voor het werken met deze gezinnen. In de meeste gevallen hebben  deze gezinnen namelijk een lange - intergenerationele - geschiedenis met hulpverlening, waardoor ze zich erg wantrouwend opstellen tegenover hulpverleners.

 

Hulpverleners dienen dan ook in de omgang met deze gezinnen nog zorgvuldiger te werk te gaan dan anders.

Front 5

1.1    Algemeen werkzame factoren

Uit onderzoek blijkt dat de volgende factoren van belang zijn in de uitvoering van interventies (Andrews et.al., 1990; Van Yperen, 2003):
 

Back 5

•    een goede kwaliteit van de relatie tussen de cliënt en de behandelaar;
•    het zorg dragen voor een goede motivatie van de cliënt;

•    een goede structurering van de interventie: heldere doelstelling, planning en fasering;
•    uitvoering van de interventie zoals die uitgevoerd hoort te worden. Dat wil zeggen: uitvoeren zoals de interventie eerder is onderzocht dan wel vastgelegd in een protocol of draaiboek;
•    voldoende professionaliteit (goede opleiding en training) van de behandelaar;
•    goede werkomstandigheden van de behandelaar (zoals een passende caseload, goede ondersteuning, veiligheid van de hulpverlener);
•    een interventie dient zowel gericht te zijn op het verminderen van de invloed van die risicofactoren die in de situatie de cliënt de problemen veroorzaken, als op het vergroten van de invloed van beschermende factoren.

Front 6

1.2    De benadering van multiprobleemgezinnen

In aanvulling op bovenstaande algemeen werkzame factoren zijn er nog enkele belangrijke kenmerken voor het werken met multiprobleemgezinnen te onderscheiden.

 

Het is van belang dat de hulpverlener zich .... opstelt.

 

Back 6

outreachend,

respectvol,

praktisch en

empowerend opstelt

 

(Hermanns, 2002; Van der Steege, 2008). Een dergelijke houding zou ook kunnen gelden voor andere doelgroepen, maar is zeker voor deze groep van belang.

Front 7

Outreachend betekent dat 

Back 7

de hulpverlener naar het gezin toe gaat, zich actief opstelt bij het onderhouden van contact met het gezin, en flexibel kan omgaan met de tijdstippen waarop er contact is met het gezin.

 

De hulp wordt dus verleend in de eigen leefsituatie van het gezin. Dit betekent bijvoorbeeld dat de hulpverlener ’s avonds langs kan komen als dat het gezin beter uitkomt, of dat gezinsleden kunnen bellen wanneer dat nodig is.

Front 8

Respectvol betekent 

Back 8

dat de hulpverlener de ouders serieus neemt en niet alleen aandacht besteedt aan de problemen binnen het gezin, maar ook aan wat er wel goed gaat.

 

Daarbij erkent de hulpverlener wat de ouders goed doen voor hun kinderen, ondanks alle problemen waarmee ze worstelen. Het is belangrijk om positieve aanknopingspunten te benoemen en te werken aan concrete doelen, waarover overeenstemming bestaat tussen het gezin en de hulpverlener.

Front 9

De omgang met het gezin dient ook 

Back 9

praktisch van aard te zijn. Tot nu toe heeft het gezin niet veel gehad aan hulpverleners die niet meer doen dan met hen praten.

 

Zij voelen zich meer geholpen met iemand die hen ook helpt met het regelen van praktische zaken en dit langzaamaan aan hen overdraagt zodra zij dat zelf weer aan kunnen. Te zien dat de hulp praktisch effect heeft, draagt er in belangrijke mate aan bij dat de vertrouwensrelatie met de hulpverlener kan groeien.

Front 10

Empowerment houdt in dat 

Back 10

hulpverlener de ouders als gelijkwaardig ziet en aansluit bij de krachten in het gezin en deze activeert.

 

De vragen van de ouders staan centraal en de ouders en de hulpverlener werken samen in het vinden van oplossingen die werken voor dat gezin. Het uitgangspunt daarbij is dat alle ouders het beste willen voor hun kind, maar dat deze groep ouders meer hulp nodig heeft dan andere ouders om de opvoedingsvaardigheden te ontwikkelen die ze nodig hebben.

 

Empowerment betekent ook dat de hulpverlener uitgaat van wat gezinsleden al wel kunnen en wat goed gaat, en zorgt dat dit wordt versterkt en uitgebreid. Door het sociale netwerk van het gezin te activeren en op die manier ondersteuning om hen heen te ‘regelen’ kunnen de gezinsleden zelf weer greep op hun leven krijgen. Dit kan het beste gerealiseerd worden door te werken aan concrete doelen, waarover overeenstemming bestaat tussen het gezin en de hulpverlener.

Front 11

Empowerment betekent ook dat 

Back 11

de hulpverlener uitgaat van wat gezinsleden al wel kunnen en wat goed gaat, en zorgt dat dit wordt versterkt en uitgebreid.

 

Door het sociale netwerk van het gezin te activeren en op die manier ondersteuning om hen heen te ‘regelen’ kunnen de gezinsleden zelf weer greep op hun leven krijgen. Dit kan het beste gerealiseerd worden door te werken aan concrete doelen, waarover overeenstemming bestaat tussen het gezin en de hulpverlener.

Front 12

bij goede projecten is sprake van acht succesfactoren:
 

Back 12

•    Voor het project wordt goed personeel aangetrokken en behouden. Wanneer gezinnen niet steeds met dezelfde contactpersoon te maken hebben, schaadt dit hun vertrouwen, en dat moet zeker bij deze families voorkomen worden. Deze contractpersoon dient enthousiast en betrokken te zijn en onder meer goede sociale en communicatieve vaardigheden en doorzettingsvermogen te hebben.

•    De caseload per gezinswerker is laag. Een gezinswerker heeft dus veel tijd per gezin. Dit is nodig om een stevige vertrouwensrelatie met de gezinsleden te kunnen opbouwen, voor het gezin bereikbaar en beschikbaar te zijn waar en wanneer dat nodig is, de achterliggende oorzaken van problemen te vinden, de gezinnen te begeleiden en te helpen veranderen, en om vasthoudend te kunnen zijn in zowel de contacten met het gezin als met andere betrokken instanties.
 

•    Elk gezin heeft een ‘key worker’, een vast aanspreekpunt en contactpersoon voor de gezinsleden met wie zij een vertrouwensrelatie opbouwen. Dit vergroot de betrokkenheid van de gezinsleden bij de interventie.

•    Alle gezinsleden krijgen hulp. Immers, het hele gezin zal betrokken moeten zijn bij de veranderingen die plaatsvinden door de interventie. Bovendien helpt het om duidelijker te kunnen bepalen waar nu de oorzaken van de problemen binnen het gezin liggen. Het voorkomt bijvoorbeeld ook dat verschillende gezinsleden naar verschillende instanties worden verwezen zonder dat er iemand is die een totaalplaatje opbouwt van alle gezinsleden.

•    Het project is zo lang als nodig betrokken bij het gezin. Er is tijd voor nodig om de problemen in een multiprobleemgezin samen aan te pakken. Als die tijd er is, wordt het ook geen punt om in het begin de tijd te nemen voor het oplossen van praktische problemen, om later toe te werken naar de onderliggende problematiek.

•    Projectmedewerkers krijgen de ruimte om creatief om te gaan met hun hulpmiddelen. Op die manier kunnen ze flexibel omgaan met veranderende behoeften en omstandigheden in het gezin.

•    Waar nodig kan het project de ondersteuning aanvullen met drang of dwang. Dit is een andere visie dan de in Nederland gangbare. Waar in Nederland de visie is dat het de vertrouwensband met de gezinswerker zou schaden als deze ook drang- of dwangmaatregelen zou opleggen, heerste in deze Britse projecten juist de mening dat het feit dat de gezinswerker sancties kon opleggen, de gezinnen dwong om de ernst van hun antisociale gedrag onder ogen te zien.

•    De relaties met andere instanties en organisaties functioneren goed en zijn effectief. Goede samenwerking tussen voorzieningen betekent dat gezinnen alle hulp krijgen die ze nodig hebben, maakt hen duidelijk dat er van hen verandering wordt verwacht, maakt het veel moeilijker voor gezinnen om instanties tegen elkaar uit te spelen, en maakt het mogelijk om tot de wortels van de problemen van het gezin te komen.

Front 13

Naar interventies die werken bij multiprobleemgezinnen zijn weinig goed opgezette effectstudies beschikbaar, noch in Nederland, noch in het buitenland (Tabibian, 2006).

 

Het weinige onderzoek waarover we tot nu toe kunnen beschikken, wijst erop dat het vooral helpt om ...

Back 13

intensieve, langdurende hulp in de thuissituatie te verlenen

Front 14

Verder kwamen uit projecten in Alkmaar  en Arnhem de volgende succesfactoren naar voren:

 

Back 14

•    Gezinnen werden voor deelname gesignaleerd op basis van de aanwezigheid van een reeks risicofactoren. Of deze factoren aanwezig waren werd vastgesteld aan de hand van een vaste, goed onderbouwde lijst van risicofactoren. De aanwezigheid van zo’n lijst hielp om de juiste gezinnen  te vinden - onder meer doordat er informatie van meerdere partijen werd verzameld - en schiep duidelijkheid over uit wie de doelgroep precies bestond.

•    Gezinnen werden gemotiveerd met een hulpaanbod dat positief was en aansloot op de problemen die zij zelf ervaarden. Een respectvolle en gelijkwaardige benadering, waarbij gezamenlijk met het gezin doelen worden geformuleerd en eerst aan belangrijke, snel op te lossen problemen wordt gewerkt, motiveert gezinnen en geeft hen vertrouwen in de hulpverlener.

•    Drang of dwang werd, wanneer het toepassen ervan noodzakelijk werd geacht, gescheiden van het hulpaanbod. Wanneer drang of dwang moest worden toegepast, werd dit gedaan door een ander dan de gezinswerker. Dit om de positieve relatie tussen het gezin en de gezinswerker niet te beschadigen.

•    Binnen één organisatie was één persoon verantwoordelijk voor een gezin. Deze persoon droeg de eindverantwoordelijkheid. Immers, waar veel instanties bij een gezin betrokken zijn bestaat het gevaar dat niemand verantwoordelijk is. Eén verantwoordelijke betekent ook dat voor iedereen duidelijk is bij wie ze terecht kunnen als het over dit gezin gaat.

•    Directe persoonlijke contacten werden onderhouden tussen het project -  projectleider en gezinswerkers - en alle andere betrokken partijen zoals de gezinnen en medewerkers van instanties. Door intensief rechtstreeks contact met andere mensen die bij een gezin betrokken zijn ontstaat er vertrouwen. Het helpt daarbij als deze contactpersonen met regelmaat op de hoogte worden gehouden van de positieve gevolgen die hun medewerking heeft voor het gezin.

•    Gezinnen en signalen die niet binnen het project vielen konden worden verwezen naar andere, passende mogelijkheden. Een dergelijke verwijsfunctie hielp niet alleen gezinnen die niet tot de doelgroep van de projecten behoorde, maar liet ook aan signaleerders weten dat er werd gehandeld op basis van de door hen verstrekte informatie.

Front 15

Intensieve pedagogische thuishulp

Veerman e.a. (2005) onderzochten interventies die intensieve, langdurige hulp bij het gezin thuis boden. Deze vorm van hulp staat bekend onder de verzamelnaam intensieve pedagogische thuishulp. Dit type interventie is ontwikkeld voor gezinnen die met veel problemen kampen.

 

Er zijn een aantal aantekeningen...

Back 15

1.    Het vaststellen van de effectiviteit wordt bemoeilijkt door het feit dat geen van de Nederlandse methodieken is onderzocht met een zogenaamde randomized controlled trial (RCT). Alleen met RCT’s kan duidelijk worden vastgesteld of een afname van problemen inderdaad door de interventie komt.

2.    De methodieken beschreven hun doelgroep wel duidelijk, maar richtten zich in die beschrijving vooral op het type gezinnen. Ze zouden ook meer aandacht mogen besteden aan een multi- modale benadering, die niet alleen kijkt naar de gezinskenmerken, maar ook naar de kindkenmerken van de kinderen die in de doelgroep vallen.

3.    Behandelprotocollen dienen verder uitgewerkt te worden. Als het protocol duidelijk is en hulpverleners zich daaraan houden, leidt dit tot betere uitkomsten (zie bijvoorbeeld Huey, Henggeler, Brondino & Pickrel, 2000).

4.    Een behandelmethodiek dient ook duidelijk te formuleren wat het algemene doel en de specifieke doelen zijn van de methodiek. Dit ontbreekt volgens Veerman et al. nogal eens. Een voorbeeld  van een algemeen doel kan zijn uithuisplaatsing van het kind te voorkomen, met daaronder als specifieke doelen bijvoorbeeld dat de pedagogische vaardigheden van de ouders verder ontwikkeld dienen te worden en het agressieve gedrag van het kind substantieel dient te verminderen.

5.    In het algemeen ontbreken theoretische en empirische onderbouwingen van de methodiek. Welke visie heeft de methodiek op het ontstaan van de problemen? Wat zijn de risicofactoren en beschermende factoren? Waarop is de veronderstelling gebaseerd dat deze interventie deze doelgroep vooruit kan helpen?

6.    Wel is het zo dat de meeste methodieken onderdeel zijn van een intersectoraal behandelings- programma. Dit betekent dat er bij de aanmelding goed kan worden gedifferentieerd en geïndiceerd, wat de effectiviteit ten goede komt.

 

Front 16

Van der Steege (2007) beschrijft zeven interventies op het gebied van intensieve pedagogische thuishulp, die op het moment van schrijven waren opgenomen in de Databank Effectieve Jeugdinterventies: 

 

Back 16

1.    De Versterking, 
2.    Directieve Thuisbehandeling, 
3.    Families First, 
4.    Intensieve Orthopedagogische Gezinsbegeleiding, 
5.    Jeugdhulp Thuis, 
6.    Orthopedagogische Video 
7.    Gezinsbehandeling en Praktische Pedagogische Gezinsbegeleiding. 

 

Deze zeven interventies voldoen aan de eerder beschreven algemeen werkzame factoren van interventies.

 

Inhoudelijke kenmerken die deze interventies karakteriseren zijn het feit dat het gaat om intensieve hulp, die in het gezin geboden wordt en gebaseerd is op de systeemtheorie en sociale leertheorie en waarin empowerment centraal staat.

Front 17

Deze zeven interventies voldoen aan de eerder beschreven algemeen werkzame factoren van interventies. Inhoudelijke kenmerken die deze interventies karakteriseren zijn het feit dat het gaat om intensieve hulp, die in het gezin geboden wordt en gebaseerd is op de systeemtheorie en sociale leertheorie en waarin empowerment centraal staat.

Back 17

•    In alle zeven interventies wordt er intensieve hulp aangeboden. Omdat het gaat om gezinnen die al lange tijd kampen met problemen op een groot aantal terreinen, is er veelvuldig, langdurig en intensief contact met de hulpverlener nodig. 

•    De genoemde interventies worden in de leefomgeving van het gezin aangeboden. Hierdoor kunnen gezinsleden het geleerde thuis direct in de praktijk brengen en bij de uitvoering in de praktijk ondersteund worden.

•    In deze interventies staat empowerment van de gezinsleden centraal. De hulpverlener werkt ‘naast het gezin’. Hij neemt beslissingen niet voor het gezin, maar met het gezin, kijkt naar hun problemen, wensen en mogelijkheden en respecteert hun inbreng. Doelen worden geformuleerd door het gezin en de hulpverlener samen.

•    De systeemtheorie en de sociale leertheorie vormen de basis van deze interventies. De hulp richt zich op het versterken van de opvoedingsvaardigheden van de ouders, op gedragstraining voor het kind en het activeren en sterker maken van het sociale netwerk van alle gezinsleden. In alle zeven 
interventies volgen de hulpverleners een speciale training of opleiding om de interventie te kunnen geven. Zij krijgen ondersteuning in de vorm van individuele werkbegeleiding.

•    De hulp richt zich op meerdere doelen. Uiteindelijk gaat het om meervoudige problemen, en die vragen om een meervoudige oplossing. Het is belangrijk dat wordt gewerkt aan zowel de opvoedings- vaardigheden van de ouders als het gedrag van het kind en het vergroten van de sociale steun die de gezinsleden in hun omgeving ervaren.

Front 18

2.    Nieuwe interventies

De laatste jaren zijn er enkele nieuwe initiatieven genomen in het werken met multiprobleemgezinnen.

Voorbeelden hiervan zijn het inzetten van 

 

Back 18

-gezinscoaches,

-wrap-around care,

-Eigen Kracht- conferenties, en

-‘snelkookpansessies’.

 

Aangezien deze aanpakken in Nederland nog in ontwikkeling zijn, is het op dit moment nog niet goed te zeggen in welke mate zij voldoen aan alle kenmerken die hierboven van belang bleken te zijn voor het werken met deze doelgroep.

Front 19

2.1    Gezinscoaches

De functie van gezinscoach bestaat sinds een paar jaar. Daarom wordt meer en meer gesproken over het benoemen van een gezinscoach voor multiprobleemgezinnen.

 

Op dit moment zijn echter nog  geen onderzoeken beschikbaar naar de vruchten die de inzet van een gezinscoach afwerpt. Wel wordt er op diverse plaatsen in Nederland gezocht naar manieren om de functie van gezinscoach vorm te geven.

 

Zij hebben  vooral een belangrijke taak gekregen in het coördineren van zorg.

Back 19

Zij hebben  vooral een belangrijke taak gekregen in het coördineren van zorg.

 

De eerste resultaten, die  betrekking hebben op het werk met 120 gezinnen, zijn voorzichtig positief: de gezinnen en de gezinscoaches zijn in het algemeen tevreden over hoe het gaat, en de projecten hebben ertoe geleid dat er meer multiprobleemgezinnen zichtbaar zijn geworden.

 

Front 20

2.2    Wrap-around care

Een ander voorbeeld van een innovatieve benadering is wrap-around care.

 

Wrap-around care betekent 

Back 20

dat voorzieningen samenwerken op gelijkwaardige basis en erkennen dat zij van elkaar afhankelijk zijn om de zorg-, hulp- en dienstverlening aan hun cliënt te verbeteren.

 

Lokale Intensieve Pedagogische Thuishulp (LIPT). Bij LIPT werkt het gezin samen met een gezinscoach. Het gezin zet zelf, met behulp van de gezinscoach - LIPT’er genoemd - de te bereiken doelen op een rijtje.

 

De LIPT’er coördineert de verschillende betrokken hulpverleners en voorzieningen om ervoor te zorgen dat er sprake is van één gezin, één plan. Dit zorgt voor samenhangende, doorlopende en passende ondersteuning van het gezin.

Front 21

2.3    Eigen Kracht -conferenties

Een andere aanpak die in opkomst is in het werken met gezinnen waar de kinderen extra hulp en steun nodig hebben zijn Eigen Kracht-conferenties. Deze zijn gebaseerd op het uit Nieuw-Zeeland afkomstige concept van Family Group Conferencing.

 

Deze conferenties zijn bijvoorbeeld gebruikt in gezinnen waarin de veiligheid van de kinderen niet zeker is, uithuisplaatsing dreigt, of kinderen op het punt staan weer thuis te komen nadat zij uit huis geplaatst geweest zijn.

 

Het betreft dus ernstige problematiek, die vaak ook speelt in multiprobleemgezinnen. Bij een

 

Eigen Kracht-conferentie komt het gezin samen met anderen die belangrijk zijn voor het gezin bijeen onder begeleiding van 

Back 21

een onafhankelijk coördinator om te bespreken wie kan helpen om welke problemen van het gezin aan te pakken.

 

Sommige oplossingen zullen bij de hulpverlening komen te liggen.

De gezinsleden en de mensen uit hun netwerk gaan met andere oplossingen aan de slag. 

Front 22

2.4    Snelkookpansessies

In een ‘snelkookpansessie’ worden alle betrokkenen samengebracht om 

Back 22

samen te zoeken naar concrete oplossingen voor een multiprobleemgezin, en deze oplossingen vast te leggen in een actieplan.

Front 23

3.    Conclusie

Op de vraag wat werkt in de hulpverlening aan multiprobleemgezinnen, blijkt het meeste bereikt te kunnen worden met 

 

Back 23

intensieve, langdurige hulp in de thuisomgeving van het gezin.

 

Hiervoor worden de laatste tijd ook diverse interessante nieuwe methodieken ontwikkeld.

 

Echter, uit de informatie die op dit moment beschikbaar is, blijkt dat de hulpverleners zich in het werken met deze doelgroep realistische doelen dienen te stellen.

 

Gezinnen gaan er wel op vooruit en de ernst van hun problemen neemt af, maar het valt niet te verwachten dat de problemen bij het afsluiten van de hulp volledig  zijn opgelost. Wellicht dienen gezinnen nog langer begeleid te worden.

Front 24

Al heeft intensieve, langdurige hulp thuis op het moment de beste papieren, het antwoord op de vraag welke interventies het beste werken is nog niet helemaal duidelijk.

 

Dit heeft twee oorzaken. 

 

Back 24

1.    Ten eerste geldt voor Nederlandse interventies, net zozeer als voor de meeste buitenlandse, dat zij meestal niet specifiek gericht zijn op multiprobleemgezinnen. Wellicht zouden interventies die specifiek voor deze doelgroep waren ontwikkeld nog beter werken. In elk geval zou er, als er meer van dit soort specifieke interventies werden ontwikkeld, meer duidelijkheid komen over welke daarvan het beter deden dan anderen in de uitkomsten voor multiprobleemgezinnen.
 

2.    Ten tweede zijn er slechts weinig goed opgezette effectstudies gedaan naar interventies die werken bij multiprobleemgezinnen. Veerman en anderen (2005) komen bijvoorbeeld tot de conclusie dat geen van de zeventien intensieve pedagogische thuishulpprogramma’s die zij in hun studie beoordeelden was geëvalueerd met een experimenteel design, waarbij deelnemers willekeurig worden toegewezen aan de behandelgroep of de controlegroep.

 

Dit betekent dat voor geen enkele van die zeventien interventies met zekerheid te zeggen valt dat de vermindering van de problemen in de gezinnen te danken was aan de interventie. Wel zijn diverse interventies als veelbelovend te beschouwen.

Dit geldt ook voor de zeven door Van der Steege (2007) beschreven interventies en de twee waarvan in de studie van Orobio de Castro et al. (2002) het effect kon worden beoordeeld.