Casemanagement. H5. Planning En Plan

Front 1

Bij het opstellen van het hulpverleningsplan van de cliënt moet een aantal vragen beantwoord worden :

1.    W
2.    d
3.    w
4.    h
5.    t
6.    o

Back 1

1.    Wie (cliënt, bronnen uit diens omgeving, professionele hulp-, zorg- en dienstverleners die ingezet moeten worden);
2.    doet wat (gaat in op welke behoefte) ; waar (op welke plaats);
3.    wanneer (op welk tijdstip);
4.    hoe (de te gebruiken werkwijzen en middelen);
5.    ten einde te bereiken dat het (sub)doel verwezenlijkt wordt;
6.    om zo een bijdrage te leveren aan het algeheel gestelde doel (einddoel van het gehele plan) .

Front 2

5.1    Het hulpverleningsplan

 

Wat wordt in het plan geregeld?

Het plan is een werkplan met onder andere daarin opgenomen de verdeling van werkzaamheden. 

 

1.    In het plan wordt omschreven welke a
2.    Vervolgens wordt de same
3.    In de derde  plaats wordt omschreven wie w
4.    Het plan, ten slotte, maakt het mogelijk de u

Back 2

 

1.    In het plan wordt omschreven welke activiteiten nodig zijn, wie welke taken en welke verantwoordelijkheden krijgen om doelen en subdoelen te bereiken.

Door een taakverdeling te maken wordt duidelijk wie er nodig zijn om deel te nemen aan het uitvoeringsteam.

2.    Vervolgens wordt de samemenwerking tussen de participanten in het casemanagementproces nader ingevuld.

Door de cliënt, diens sociale netwerk en professionals m te schakelen kan de casemanager een optimale betrokkenheid bewerkstelligen bij het hulpverleningsplan als leidraad Van alle betrokkenen. Door de samenwerking expliciet te benoemen wordt vrijblijvendheid voorkomen.

3.    In de derde  plaats wordt omschreven wie waarvoor verantwoordelijk is.

Omdat het plan rollen, activiteiten en tijdslimieten omschrijft voor alle participanten, kan de casemanager de betrokkenen op de voet volgen.
Door het plan zo op te stellen kan het dienen als een leidraad voor alle betrokkenen. Voor de casemanager is het de basis voor het kunnen uitoefenen van zijn monitoring functie.

4.    Het plan, ten slotte, maakt het mogelijk de uitkomsten van alle activiteiten en inspanningen te evalueren in termen van betekenis ervan voor de vervulling van de behoeften van de cliënt.

Front 3

5.2    De globale inhoud van het plan

 

1.    Allereerst zullen de r

2.   In de tweede plaats zal het te b

3. Als de resultaatgerichte doelen benoemd zijn is het nodig s
4 .  In de vierde plaats moet worden aangegeven w

5.   Het aangeven ho

6.  Aangeven wel

Back 3

 

1.    Allereerst zullen de relevante behoeften 

2.   In de tweede plaats zal het te bereiken resultaat benoemd moeten worden

3. Als de resultaatgerichte doelen benoemd zijn is het nodig subdoelen, stappen zo men wil, te benoemen.
4 .  In de vierde plaats moet worden aangegeven wie met betrekking tot welk subdoel wat zal doen.

5.   Het aangeven hoeveel tijd besteed zal worden aan welke activiteit.

6.  Aangeven welke veranderingen verwacht worden bij het bereiken van ieder subdoel.

Front 4

1.    Allereerst zullen de relevante behoeften waarop dit plan gebaseerd  is gespecificeerd  moeten worden.

 

Back 4

De bedoeling van het hulp- en dienstverleningsplan is het vervullen van een of meer geïdentificeerde behoeften van de cliënt.

 

Dat betekent dat het plan moet aanvangen met het duidelijk in beeld brengen van de behoeften waarop het plan gericht is. Hierbij kan gebruik gemaakt worden van de gebieden waarop behoeften van cliënten betrekking kunnen hebben.

 

Omdat niet alle behoeften tegelijkertijd in een plan kunnen worden opgenomen moeten cliënt en casemanager prioriteiten stellen.

Front 5

2.   In de tweede plaats zal het te bereiken resultaat benoemd moeten worden

 

Back 5

Dit onderdeel van het plan vraagt van de casemanager dat deze preciseert welke verandering de hulpverlening in het leven van de cliënt zal brengen.

 

Met andere woorden : het is belangrijk te specificeren op welke punten het leven van de cliënt zal veranderen wanneer de behoeften van de cliënt vervuld zijn.

 

De term 'resultaat' onderstreept de noodzaak om de hulpverlening te zien in het perspectief van veranderingen in de situatie van de cliënt.

Front 6

3. Als de resultaatgerichte doelen benoemd zijn is het nodig subdoelen, stappen zo men wil, te benoemen.

 

Back 6

Dit onderdeel van het plan brengt met zich mee dat de casemanager de hulpverlening zoals de cliënt deze nodig heeft, nader specificeert om resultaten te kunnen boeken.

 

Deze subdoe­len worden daarom gekoppeld aan resultaat-gerichte doelen die op hun beurt weer gekop­ peld zijn aan de geprioriteerde behoeften van de cliënt.

Vastgesteld wordt wat er gedaan moet worden om het omschreven doel te bereiken . In het bijzonder zal worden vastgesteld of deze hulp verleend wordt door professionals vanuit instellingen, of op informele wijze door leden van het sociale netwerk van de cliënt.

Front 7

4 .  In de vierde plaats moet worden aangegeven wie met betrekking tot welk subdoel wat zal doen

Back 7

Voor iedere dienst en vorm van hulpverlening zoals neergelegd in het plan van de cliënt
moet de casemanager uitvoerders of instellingen opsporen en hij moet de activiteiten om­ schrijven die deze moeten ondernemen om een specifiek subdoel te bereiken .

In dit gedeelte van het plan is de casemanager dus gericht op de vraag 'wie zal wat doen' om een bepaald doel te bereiken.

 

Dit onderdeel van het plan legt de basis voor het monitoring werk van de casemanager (zie hoofdstuk 7) en maakt het mogelijk verantwoording te vragen.

 

Door te beschrijven wie de uitvoerders van dit deel van het plan zijn en wat hun werkzaamheden zijn, kan de casema­ nager het plan na verloop van tijd bezien en zich ervan vergewissen dat degenen die belast zijn met de uitvoering van het plan inderdaad de noodzakelijke werkzaamheden verrichten om de gestelde doelen te bereiken.

Front 8

5.   Het aangeven hoeveel tijd besteed zal worden aan welke activiteit

 

 

Back 8

•    Gekoppeld aan ieder doel is een tijdstip waarop het doel en alle daarbij behorende activi­ teiten moeten zijn berei}ct en voltooid. Dit onderdeel van het hulpverleningsplan lijkt een­ voudig. Maar het uitzetten van een redelijke termijn is cruciaal om de behoeften van een cliënt op effectieve wijze tegemoet te komen . Zo kan een tijdbalk allereerst de urgentie van een bepaald doel aangeven. Casemanagers kunnen te maken hebben met mensen in crisis­ situaties waarbij verschillende doelen op zeer korte termijn moeten worden gerealiseerd.

•    Ten tweede kan de tijdbalk een zekere natuurlijke hiërarchie aangeven in de hulpverlening
en de daarbij behorende activiteiten. Sommige doelen moeten eerst gehaald zijn voordat andere bereikt kunnen worden.In het voorbeeld van mevrouw Jansens woonsituatie moest de ergotherapeut eerst de veiligheid van het wonen bekijken voordat er een trainingspro­ tocol kon worden opgesteld om mevrouw Jansen een nieuwe routine van huishouden aan te leren.

•    Tot slot geeft een tijdbalk een basis aan het monitoren van de implementatie van het plan. De casemanager kan bijvoorbeeld het plan als een checklist gebruiken. Door langs de tijdbalk te gaan kan de casemanager nagaan of de doelen en activiteiten op het afgesproken tijdstip zijn gehaald en uitgevoerd en welke niet. Hij of zij kan dan in contact treden met degenen die verantwoordelijk zijn voor de afgesproken activiteiten om na te gaan welke obstakels of problemen het uitvoeren van activiteiten en het bereiken van de doelen heb­ ben verhinderd.

Front 9

6.  Aangeven welke veranderingen verwacht worden bij het bereiken van ieder subdoel

 

 

Back 9

De logica van het hulpverleningsplan vereist een verbinding tussen behoeften, doelen, sub­doelen, activiteiten en mogelijke resultaten .

 

Het verkrijgen van hulp en ondersteuning en de daarmee verbonden activiteiten moeten tot verandering leiden in het leven van de cli­ent. Daarom moeten casemanagers weten welke veranderingen kunnen optreden als een bepaald doel is bereikt en de daarbij behorende activiteiten zijn afgerond.

Het laatste deel van het hulpverleningsplan is dan ook gewijd aan de beoogde veranderingen.

 

De belangrijkste vraag hierbij is wat er zal veranderen wanneer het doel is bereikt. Met andere woorden, zal het bereiken van het doel het leven van de cliënt verbeteren? 

Front 10

5.3 Hulpverleningsprotocol

Hoewel ieder hulpverleningsplan voor iedere cliënt op maat gemaakt moet worden is het toch denkbaar dat sommige vormen van hulp protocollair geboden moeten en kunnen worden.

 

Op allerlei terreinen van de hulpverlening (GGZ, verslavingszorg , (algemeen) maatschappe ­ lijk werk, et cetera.) wordt in toenemende mate geconstateerd dat met name wanneer sprake is van complexe problematiek , er dringend behoefte bestaat aan een betere organisatie van de hulpverlening.

 

Een van de manieren waarop dit geprobeerd wordt is het ontwerpen van ....

Back 10

protocollen.

Front 11

Het ligt tamelijk voor de hand dat deze protocollen leiden tot standaardprogramma's en als zodanig komen we ze ook tegen in de hulpverlening.

 

Stoelinga en Van Lieshout (1991) noemen een programma :'De koppeling van een gespecificeerde groep hulpverlenings­ activiteiten aan een gespecificeerde groep hulpvragers'.

 

Programma's vormen de schakel tussen ...

Back 11

vraag en aanbod, tussen inhoud en organisatie.

 

Per programma wordt omschreven om welke doelgroep het gaat, welke activiteiten deel uit­ maken van het programma, welke organisatorische randvoorwaarden er moeten zijn om het programma adequaat te kunnen uitvoeren en welke kwaliteitseisen er gesteld moeten worden.

Front 12

Het standaardiseren van het hulpverleningsaanbod zou de hulpverlening transparanter maken voor de cliënt en de financier en vooral ook effectiever en efficiënter zijn voor de behandelaar:

 

protocollen en richtlijnen verminderen de noodzaak van 

Back 12

overleg.

 

Nieuwe wetenschappelijke kennis kan sneller en beter in praktijk worden gebracht (Schene en Verburg 1999).

 

Bij deze programma 's gaat het dus om een vastgestelde 'hulpverlenings­ route' voor mensen die op basis van diagnose deel uit maken van een van de beschreven doelgroepen .

Front 13

Ondanks alle goede bedoelingen om hulpvraag en hulpaanbod via protocollen en program­ma's beter op elkaar af te stemmen blijven er  grote bedenkingen over deze gang van zaken: 

 

Back 13

cliënten die een hulpvraag hebben die niet programmatisch 'gehonoreerd' kan worden moeten óf hun hulpvraag aanpassen zodat zij binnen een programma passen, óf zij vallen tussen wal en schip, een situatie die zich bijvoorbeeld regelmatig in de steeds strakker gestructureerde jeugdhulpverlening voordoet.

Front 14

Er is ook een andere manier van protocollering denkbaar.

 

Schumacher (1991) beschrijft een analyse-instrument dat ontwikkeld is om meervoudige probleemsituaties te kunnen ontrafelen en structureren én een bijbehorend protocol dat gebruikt kan worden bij het maken van hulpverleningsplannen .

 

In het analyseschema wordt nagegaan :

Back 14

 

a.    op welke(e) niveau(s) het probleem zich voordoet :
•    micro;
•    meso;
•    macro.

b.    welke probleemaspecten zich per niveau kunnen voordoen:
•    micro: individueel functioneren :lichamelijk, psychisch, materieel;
•    meso: woon-, werk- en leefomgeving;
•    macro: functioneren maatschappelijke  instituties.

Front 15

Het protocol hulpverleningsplannen ziet er dan als volgt uit:

Back 15

Front 16

Het verschil tussen beide typen protocollen is 

Back 16

-dat het eerste type van toepassing is op gediagnosticeerde doelgroepen, terwijl

-het tweede type een individueel hulpverleningsprogramma betreft.

Front 17

In beide hier genoemde protocollen kunnen de gegevens die betrekking hebben op het niveau en het functioneren van de cliënt of het cliëntsysteem grofweg worden ingedeeld in 

 

Back 17

twee grote categorieën, sporen genaamd. 

 

In de literatuur (Van den Berg en Glas 1991) is sprake van een zogenaamd toeleidingsspoor ' en een 'maatschappelijk spoor'.

 

In toeleidingsspoor worden activiteiten, trajecten genaamd, uitgevoerd die speciaal bedoeld zijn voor cliënten met de minste mogelijkheden en capaciteiten. In het maatschappelijk spoor worden trajecten uitgevoerd die bedoeld zijn voor 'sterkere' cliënten. In deze zin is er dus sprake van" protocollering wanneer het doorlopen van bepaalde trajecten voorwaarde is voor de voortgang van de hulpverlening.

Het is dus denkbaar dat een cliënt op basis van een individueel geformuleerd hulpverleningsplan deel neemt aan de 'protocollaire route' om toe te kunnen komen aan de realisering van zijn behoefte(n)

Front 18

Soorten sporen

Back 18

 

In de literatuur (Van den Berg en Glas 1991) is sprake van een zogenaamd toeleidingsspoor ' en een 'maatschappelijk spoor'. 

 

 

 

-In toeleidingsspoor worden activiteiten, trajecten genaamd, uitgevoerd die speciaal bedoeld zijn voor cliënten met de minste mogelijkheden en capaciteiten. 

 

-In het maatschappelijk spoor worden trajecten uitgevoerd die bedoeld zijn voor 'sterkere' cliënten. In deze zin is er dus sprake van" protocollering wanneer het doorlopen van bepaalde trajecten voorwaarde is voor de voortgang van de hulpverlening.

 

Front 19

 

In toeleidingsspoor worden activiteiten, trajecten genaamd, uitgevoerd die speciaal bedoeld zijn voor cliënten met de minste mogelijkheden en capaciteiten.

 

In het maatschappelijk spoor worden trajecten uitgevoerd die bedoeld zijn voor 'sterkere' cliënten. In deze zin is er dus sprake van" protocollering wanneer het doorlopen van bepaalde trajecten voorwaarde is voor de voortgang van de hulpverlening.

 

 

Het is dus denkbaar dat een cliënt op basis van een individueel geformuleerd hulpverleningsplan deel neemt aan 

Back 19

de 'protocollaire route' om toe te kunnen komen aan de realisering van zijn behoefte(n)

Front 20

5.4 Dossiervorming

Wanneer hulpverlening  gebeurt vanuit  een instelling betekent  dat dat die instelling tenminste medeverantwoordelijk is voor de hulpverlening .

 

Soms moet de instelling zich daarover kunnen verantwoorden, maar altijd moet de instelling de continuïteit van de hulpverlening kunnen garanderen. Dat betekent dat de instelling een geheugen moet hebben waarop in voorkomende gevallen teruggevallen moet kunnen worden.

 

Dat kan dmv een

Back 20

Dossier

Front 21

 

In het geval van casemanagement waar sprake is van een uitvoeringsteam is het van nog veel meer belang dat er een dossier is waarin de gegevens van het assessment, het hulpverleningsplan en de afgesproken stappen, terug te vinden zijn, evenals de opmerkingen in het kader van monitoring en evaluatie.

 

Het dossier van de casemanager is 

Back 21

een weerspiegeling van de werkelijkheid dat het niet om 'mijn' cliënt gaat maar om 'onze' cliënt.

Front 22

'Dossiervorming is een omstreden zaak in de hulpverlening .

 

Enerzijds is er soms verzet van hulpverleners tegen het inrichten en instandhouden van dossiers omdat zij vinden dat het de privacy van hun cliënten kan schaden, aan de andere kant 

Back 22

blijkt nogal eens dat die angst ongegrond is omdat zelfs essentiële informatie in dossiers ontbreekt. 

Front 23

In de praktijk blijkt dat in veel dossiers wel een chronologie van gebeurtenissen te achterhalen is, maar 

Back 23

geen procesbeschrijving.

 

Met een procesbeschrijving geef je de subtiele veranderingen weer die bij de cliënt plaatsvinden (:verschuivingen in: hoe verhoud ik mij tot de situatie).

 

Het gaat erom die verschuivingen zichtbaar te maken: die hele kleine stapjes. Dat is nodig voor zowel de cliënt ('ik kom toch verder') als voor de werker ('ik doe 'toch' iets zinvols') . 

Front 24

Het gaat erom die verschuivingen zichtbaar te maken: die hele kleine stapjes.

 

Dat is nodig voor 

Back 24

zowel de cliënt ('ik kom toch verder') als voor de werker ('ik doe 'toch' iets zinvols') . 

Front 25

Procesverslagen kunnen een middel zijn tegen 

Back 25

burn-out.

 

Front 26

Het maken van procesbeschrijvingen is ook belangrijk voor degene die in de toekomst een cliënt van je overneemt: 

Back 26

Het gaat dan om de continuïteit in de hulpverlening: In de procesbeschrijving worden de wortels weergegeven van het hulpverleningsproces.

 

 

Front 27

Met het nalaten van die beschrijving verdrogen die wortels ·en verdroogt daarmee het hulpverleningsproces.

 

Dan is er sprake van 

Back 27

een aansluitingsprobleem op cliëntniveau.

 

Casemanagement en zorg­

consulentschap zijn juist  ingesteld om dergelijke aansluitingsproblemen te voorkomen. '  Voor de overdraagbaarheid is met name de actuele informatie van groot belang.

Front 28

5.5 Contract met de cliënt

In het dossier dient ook een akkoordverklaring van de cliënt met het hulpverleningsplan zoals het is opgesteld inclusief de voorstellen met betrekking tot het te vormen uitvoerings­ team aanwezig te zijn.

 

Dit betekent dat de cliënt 

 

Back 28

op de hoogte moet zijn van zijn rechten en plichten in het totaal van de hulpverlening.

Rechten slaan op zaken als vertrouwelijk behandelen van alle gegevens van de cliënt, inzage in zijn dossier, recht op zelfbepaling . 

Front 29

Rechten slaan op zaken als vertrouwelijk behandelen van alle gegevens van de cliënt, inzage in zijn dossier, recht op zelfbepaling . 

 

Wat betreft dit laatste:

 

Back 29

•    de cliënt heeft het recht zijn behoeften en de wijze waarop hij deze beleeft niet alleen tot uitdrukking te brengen, maar ook te verwachten dat er mee omgegaan wordt zoals hij op basis van zorgvuldige hulpverlening mag verwachten;
•    de cliënt heeft het recht professionals te kiezen die bepaalde aspecten nader onderzoe­ ken wanneer de deskundigheid die deze vertegenwoordigen niet in het uitvoeringsteam aanwezig is;
•    de cliënt heeft het recht aanwezig te zijn of zich te laten vertegenwoordigen door een door hem of haar aan te wijzen vertegenwoordiger in de vergaderingen van het uitvoe ­ ringsteam;
•    de cliënt heeft het recht een afschrift van beslissingen die het uitvoeringsteam neemt te ontvangen;
•    Et cetera.

Front 30

Plichten slaan op 

Back 30

de inzet van de cliënt met betrekking tot de realisering van zijn behoef ­ten.

 

Hij wordt geacht naar zijn vermogen verantwoordelijkheid te nemen voor zijn aandeel in het realiserencvan het hulpverleningsplan .

 

Dit kan bijvoorbeeld tot uitdrukking komen in de overeenkomst dat het uitvoeringsteam geen volgende stap zet wanneer de cliënt in gebreke is gebleven.

 

Anderzijds zullen ook de rechten en plichten van de deelnemers aan het hulpverleningsplan vastgelegd moeten worden. Voor professionals zullen dit meestal de rechten en plichten zijn zoals die bij hun beroepscode horen. Regeling van rechten en plichten over en weer resulteren in een samenwerkingscontract wat in het dossier kan wor­ den opgeslagen .

Front 31

Anderzijds zullen ook de rechten en plichten van de deelnemers aan het hulpverleningsplan vastgelegd moeten worden.

 

Voor professionals zullen dit meestal de rechten en plichten zijn zoals 

Back 31

die bij hun beroepscode horen. Regeling van rechten en plichten over en weer resulteren in een samenwerkingscontract wat in het dossier kan wor­den opgeslagen .