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34 Cards in this Set
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Los principales mecanismos de enfermedad quirúrgica son:
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- Traumatismos
- Alteraciones anatómicas (congénitas-adquiridas) - Alteraciones de la función normal - Inflamación - Isquemia e infarto - Neoplasias. |
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EVALUACIÓN PREOPERATORIA.
Se define como... En resumen lo que se busca es... |
“la valoración global del paciente que va a ser sometido a una intervención quirúrgica, con el fin de establecer el plan preoperatorio más adecuado, minimizar los riesgos y lograr el mejor curso perioperatorio posible”.
- Valorar el estado de salud del paciente. - Disminuir los riesgos perioperatorios. - Aumentar el bienestar físico y psíquico del paciente. |
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El riesgo quirúrgico depende de:
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• El estado clínico del paciente.
• La intervención quirúrgica a realizar. • El acto anestésico. |
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Se consideran pacientes con riesgo quirúrgico elevado
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• Pacientes mayores de 60 años: por el riesgo de enfermedad cardiovascular.
• Fumadores: infección respiratoria postoperatoria, riesgo de infarto agudo de miocardio. • Ancianos: riesgo de insuficiencia cerebrovascular y demencia, úlceras de decúbito por inmovilidad. • Obesidad: movilidad reducida, riesgo de trombosis venosa profunda (TVP). • Enfermedades médicas intercurrentes: depende de la condición, por ejemplo en la diabetes mellitus existe predisposición a la isquemia miocárdica, úlceras por presión por su neuropatía diabética, aumento de incidencia de infección de herida quirúrgica. |
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El documento de consentimiento informado e información al paciente está reflejado en la Ley
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1/2003, de derechos e información al paciente de la Comunidad Valenciana. DOGV núm 4.430.
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Riesgo anestésico.
Viene definido por la clasificación ASA (American Society of Anesthesiologists) que define el riesgo anestésico de los pacientes en cinco categorías: |
• ASA 1: sujeto normal sin antecedentes patológicos.
• ASA 2: sujeto con alteración sistémica moderada (por ejemplo hipertensión arterial, diabetes mellitus). • ASA 3: sujeto con enfermedad sistémica severa, que limita su actividad, pero no incapacita (por ejemplo hipertensión arterial con mal control médico). • ASA 4: sujeto con enfermedad sistémica invalidante (por ejemplo insuficiencia cardiaca congestiva). • ASA 5: paciente moribundo con pocas probabilidades de supervivencia en el que la intervención se realiza como último recurso. |
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Profilaxis antibiótica.
Se entiende por profilaxis antibiótica en cirugía a... |
la consecución de un nivel adecuado de antibiótico en los tejidos antes de que produzca la contaminación bacteriana que tiene lugar durante el acto operatorio.
El objetivo de la profilaxis antibiótica es disminuir el riesgo de la posible infección de la herida quirúrgica. |
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Las intervenciones quirúrgicas se pueden clasificar en cuatro grupos dependiendo del grado de contaminación bacteriana y el riesgo de infección:
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• Cirugía limpia: cuando no existe apertura del tracto digestivo, respiratorio ni genitourinario (por ejemplo cuando se realiza una mastectomía, una herniorrafia).
• Cirugía limpia-contaminada: existe apertura del tracto digestivo o respiratorio, del tracto genito-urinario o vía biliar en ausencia de infección (por ejemplo apendicitis aguda no perforada, sin pus). • Cirugía contaminada: apertura del tracto genito-urinario o de la vía biliar, en presencia de infección, diseminación importante del contenido intestinal, heridas traumáticas recientes. • Cirugía sucia: cirugía colorrectal con apertura visceral, drenaje de abscesos de cualquier localización, inflamación bacteriana aguda o pus, perforaciones viscerales, heridas traumáticas con presencia de tejido desvitalizado, cuerpo extraño, contaminación fecal. |
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Riesgo de infección según tipo de cirugía
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El riesgo de infección es menor del 2% para cirugía limpia, del 5-15% para cirugía limpia-contaminada, del 15-30% para cirugía contaminada y mayor del 30% para cirugía sucia.
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¿ cuando administrar la profilaxis antibiótica? ¿por qué vía?
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El momento de administración del antibiótico suele ser durante los treinta minutos previos a la intervención quirúrgica o durante la inducción anestésica. La vía de administración es la intravenosa.
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En cuanto a la pauta de administración de la profilaxis antibiótica existen tres tipos:
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• Muy corta: una dosis preoperatoria.
• Corta: una dosis preoperatoria y otra en el postoperatorio. • Larga: una dosis preoperatoria y dos dosis más en el postoperatorio. |
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Preparación intestinal.
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Cuando se va realizar apertura del intestino durante la cirugía, es necesario preparar el colon previamente con soluciones osmóticas (laxantes) para disminuir el contenido fecal del mismo y disminuir el grado de contaminación bacteriana ante la apertura del mismo.
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Premedicación.
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En pacientes diabéticos, hipertensos, con patología pulmonar previa, etc, hay que comprobar que los pacientes han tomado su medicación habitual y que están bien controlados, es decir con cifras tensionales o niveles de glucemia adecuados.
Asimismo se deben reservar concentrados de hematíes si se prevé pérdidas de sangre importantes durante la intervención, y realizar lo que se denomina “pruebas cruzadas” (determinación grupo y Rh del paciente ante una posible transfusión sanguínea). |
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PASOS A SEGUIR EN LA EVALUACIÓN PREOPERATORIA.
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• Historia clínica.
• Exploración física completa. • Intervención quirúrgica. • Anestesia. • Preparación quirúrgica. • Pacientes con riesgo elevado. • Después de la operación. |
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En el preoperatorio solicitaremos
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• Radiografía de tórax.
• Analítica de sangre básica (hemograma, coagulación y bioquímica sanguínea). • Electrocardiograma. • Pruebas cruzadas. • Analítica de orina (solo en aquellas intervenciones donde se vaya a realizar apertura del tracto genitourinario). |
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En la consulta de anestesia se valorará:
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• El riesgo anestésico del paciente (clasificación ASA).
• El tipo de anestesia que se va a utilizar (local, general, raquídea). • Consentimiento informado de anestesia al paciente. |
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Los factores predisponentes para la trombosis venosa profunda y el embolismo pulmonar son:
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• Traumatismos y cirugía (traumatismo sobre pelvis y miembros inferiores).
• Tromboembolismo venoso previo. • Trastornos venosos de los miembros inferiores preexistentes que favorezcan el éstasis venoso (por ejemplo varices). • Inmovilidad (pacientes encamados). • Enfermedades malignas (carcinoma). • Obesidad. • Deshidratación. |
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El tromboembolismo venoso es más frecuente entre...
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El tromboembolismo venoso es más frecuente entre el 4º-7º día del postoperatorio, aunque se puede presentar en cualquier momento a lo largo del primer mes postquirúrgico.
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Para la profilaxis de la TVP existen medidas físicas y farmacológicas.
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Medidas físicas.
• Movilización precoz tras la cirugía para impedir el estasis venoso en miembros inferiores. • Medias de compresión gradual. • Hidratación adecuada. Medidas farmacológicas. • Inyección subcutánea de heparinas de bajo peso molecular. |
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medidas de prevención de complicaciones en pacientes con tabaquismo y enfermedades respiratorias
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- se debe abandonar el tabaco al menos 4 semanas antes de la intervención. Así se recuperan las funciones respiratorias normales, como la actividad ciliar.
- La fisioterapia respiratoria aumenta la función respiratoria mediante ejercicios que enseñan al enfermo a respirar adecuadamente. - También se deben administrar broncodilatadores para conseguir la máxima capacidad respiratoria. |
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complicaciones fisiológicas en el postoperatorio.
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- trastornos del transito intesinal
- dolor - vómitos. - movilidad reducida. (estimular movilización precoz) - trastornos alimenticios. |
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Después de toda cirugía abdominal, existe un cese temporal del peristaltismo (íleo) cuya duración varía según las partes del tubo digestivo
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• Estómago: 24-48 horas.
• Intestino delgado: menos de 24 horas. • Intestino grueso: 3-5 días. |
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manifestaciones clínicas del íleo adinámico o paralítico.
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- moderada distensión abdominal
- ausencia de ruidos intestinales en las primeras 48-72 horas después de la operación - con la introducción de la alimentación oral aparecen náuseas y vómitos. Este cuadro cede espontáneamente con medidas que eviten la distensión abdominal como tener al paciente a dieta absoluta y colocar una sonda de aspiración nasogástrica. |
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¿ qué síntomas indican que ya existe peristaltismo normal del intestino ?
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- La expulsión de gases
- aparición de ruidos intestinales - aparición del apetito por parte del paciente, |
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tratamiento del dolor postoperatorio.
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• Dolor leve o moderado: paracetamol, codeína.
• Dolor moderado: antiinflamatorios no esteroideos (ibuprofeno, metamizol magnésico). • Dolor grave: derivados opiáceos (morfina, petidina). |
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complicaciones generales en el postoperatorio
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- fiebre
- complicaciones respiratorias - hemorragias. - complicaciones urinarias y renales, retención - alteración del estado mental - ulceras por presión. |
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Las causas más frecuentes de aparición de fiebre en el postoperatorio son:
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• Infección respiratoria
• Infección urinaria • Infección del catéter intravenoso. • Infección de la herida quirúrgica. Las tres primeras causas citadas suelen aparecer en las primeras 24-48 horas tras la cirugía. La infección de la herida quirúrgica suele presentarse a partir del 4º-5º día. También pueden existir causas de fiebre no infecciosas como las reacciones postransfusionales, la TVP o por reacciones alérgicas a fármacos. |
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Complicaciones respiratorias.
La cirugía y la anestesia influyen en el aparato respiratorio disminuyendo la capacidad y expansión pulmonar. Se pueden presentar: |
• Atelectasia: La causa principal de estas obstrucciones son las secreciones bronquiales. La mejor forma de prevenirlas es la fisioterapia pre y postoperatoria.
• Aspiración pulmonar: la neumonitis por aspiración o síndrome de Mendelson, es una inflamación química y estéril de los pulmones resultante de la inhalación de contenido gástrico ácido. La aspiración se produce cuando están suprimidos los reflejos laríngeos protectores debido a alteraciones de la conciencia o por pérdida del conocimiento • Neumonía: es el tercer tipo de infección más frecuente tras la infección urinaria y de la herida quirúrgica. Tiene los mismos factores de riesgo que la atelectasia y a veces ocurre como complicación de la misma. • Edema agudo de pulmón: la principal causa en el postoperatorio es la sobrecarga de líquidos en infusión intravenosa. Es más frecuente en ancianos y en historia de cardiopatía previa. • Embolismo graso: la causa más frecuente del mismo son las fracturas de huesos largos. |
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La retención urinaria aguda postoperatoria consiste en la incapacidad de micción por parte del paciente tras la intervención. Puede producirse por:
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• Dificultad de la micción en posición de decúbito supino.
• Alteración transitoria del control neurológico de la evacuación por causa de la anestesia general o espinal. • Dolor producido por cicatrices abdominales o inguinales que inhibe la contracción de los músculos abdominales y la relajación del cuello de la vejiga. • Si existe aumento de la glándula prostática (hipertrofia prostática) que es mucho más frecuente en los varones mayores de 65 años, existirá obstrucción o dificultad al flujo de salida de la vejiga. |
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La insufiencia renal aguda en el paciente postquirúrgico se manifiesta como
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la instauración brusca de una disminución de la diuresis y suele ser debida a hipovolemia (shock hipovolémico) o sepsis (shock séptico). También se puede producir por fármacos nefrotóxicos como los aminoglucósidos.
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¿ la primera causa de infección nosocomial es? ¿y se relaciona con?
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La infección del tracto urinario es la primera causa de infección nosocomial (es decir adquirida en el hospital) y está relacionada con el sondaje vesical prolongado.
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La forma de prevenir las ulceras por presión consiste en:
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• Realizar cambios posturales frecuentes al paciente para evitar zonas de presión prolongadas.
• Vendajes de protección sobre prominencias óseas (por ejemplo en talones, sacro). • Superficies especiales para repartir la carga del peso del paciente: colchones de agua que distribuyen la presión uniformemente por toda la superficie corporal o colchones de presión compuestos por celdillas de aire que se inflan y desinflan alternativamente. |
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Complicaciones de la cirugía digestiva.
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• Ileo postoperatorio: si el íleo se prolonga más de 5 días habrá que valorar la existencia de un absceso intrabdominal, obstrucción mecánica del intestino, etc.
• Ulceras gástricas agudas postoperatorias: son úlceras de stress y se manifiestan por hemorragia digestiva. Pueden prevenirse usando fármacos inhibidores de la bomba de protones (omeprazol) en el pre y postoperatorio. • Obstrucción intestinal: la obstrucción mecánica intestinal suele ser causada por adherencias postoperatorias. • Abscesos intraabdominales: se manifiestan con fiebre, dolor abdominal, y el tratamiento es el drenaje quirúrgico en al mayoría de los casos. Se suelen producir como consecuencia de fugas o fallo en las suturas de las anastomosis intestinales que permiten el escape de contenido intestinal a la cavidad abdominal. |
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Complicaciones de la herida quirúrgica.
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• Seroma: tumoración a nivel de la herida no dolorosa. Suelen producirse en intervenciones con amplia disección de tejidos que favorecen la colección de trasudados o linfa a nivel del tejido celular subcutáneo.
• Absceso: la infección de la herida quirúrgica suele producirse hacia el 4-5º día postoperatorio y es más frecuente en la cirugía sucia y contaminada. • Dehiscencia de la herida de laparotomía (evisceración): se abren todas las capas de la herida suturada, exponiendo las asas intestinales directamente al exterior. Esta situación requiere cirugía urgente para suturar de nuevo todos los planos donde se ha producido este defecto de sutura previo. Se suele producir en los primeros días del postoperatorio. |
