B3.2 - Michetti - Intestin Et Ibd

Front 1

3.1. Maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI = IBD)

Back 1

1. Colite Ulcéreuse (=recto-colite hémorragique, RCUH/RH) (38%)
2. Maladie de Crohn (59%)
3. Colite indéterminée (3% des colites)

Front 2

Epidemio

Back 2

• Maladies peu communes
• 2-3x plus fréquentes au nord, très rare en Asie, blancs++, juifs ashkénazes++
• Age de début : majorité entre 15-35 ans
• Cause inconnue
• Influence familiale
• Association avec Sd génétique : Turner

Front 3

Influence génétique :

Back 3

• NOD2/CARD15 : asoocié à Crohn
• Les mutations qui prédisposent aux MICI interfèrent dans l’équilibre entre flore intestinale et tolérance immunitaireaux MICI

Front 4

Environnement

Back 4

• MICI plus fréquentes dans les pop. urbaines et l’incidence du Sud rattrape celle des pays du Nord
• Tabac :
o Protecteur dans RCUH
o Aggravant dans Crohn
• AINS
• Appendicectomie : protège de la RCUH préventivement
• Infection peut :
o Causer une rechute
o Etre suivie d’un Crohn
La flore intestinale joue un rôle central dans la pathogenèse des MICI :
• Les lésions coïncident avec les zones de haute densité de bactéries (iléon terminal, colon)
• Augmentation de la translocation bactérienne (passage de bactéries viables dans le tractus gastro-intestinal à des sites extra-intestinaux, tels que le complexe des ganglions lymphatiques mésentériques, le foie, la rate, les reins et le sang) dans les MICI
• La dérivation fécale et les antibiotiques améliorent les lésions
• Pas de lésions dans les modèles expérimentaux maintenus en milieu axénique (stérile)

Front 5

Pathogénèse

Back 5

Réaction immunitaire adaptative anormale à des antigènes de la flore intestinale non pathogène chez des individus génétiquement pré-disposés. Des facteurs environnementaux modulent le risque de déclenchement et de rechute de ces maladies.

Front 6

Clinique

Back 6

1. Douleurs abdominales
2. Anémie
3. Etat fébrile
4. Anorexie
5. Manifestations extra- intestinales
dûs à
1. Action de cytokines pro-inflammatoires
2. La translocation secondaire de produits bactériens
3. Malabsorption liée à l’étendue des lésions
4. La survenue de complications

Front 7

Diarrhées multi-factorielles

Back 7

1. sécrétion augmentée d'électrolytes
2. exsudation secondaire aux lésions
3. troubles d'absorption
4. troubles de la motilité secondaire à l'inflammation

Front 8

Manifestations extra-intestinales des maladies inflammatoires de l’intestin

Back 8

• Articulaires : arthrites périphériques, sacro-iliaques et axiales
• Ostéoporoses
• Cutanées : erythème noueux, pyoderma gangrenosum (rare)
• Oculaires : épisclérite, uvéite
• Hépato-biliaires : cholangite sclérosante, cholangiocarcinome
• Rénales

Front 9

Facteurs de risques de l’ostéoporose dans les MICI

Back 9

• Cortico-steroïdes
• Inflammation persistante
• Résection intestinale
• Malabsorption de la vitamine D, secondaire à une stéatorrhée

Front 10

Malabsorption dans les MICI : Crohn

Back 10

• Intolérance au lactose
• Malabsorption : Fe (dû à inflammation), vitamine D (dû à stéatorrhée), B12 (absorbée dans l’iléon terminal)

Front 11

Crohn : déficience en vit. B12 cause

Back 11

• B12 Stockée dans le foie
• Lors de résection courte ou d’atteinte iléale

Front 12

Cycle entéro-hépatique (feed-back positif sur foie ( sels biliaires) par sels biliaires dans iléon terminal) lors d’atteinte iléale ou de résection longue

Back 12

La graisse chélate Ca2+ et dissous vitamine D  ostéoporose
1. Si Affaiblissement absortion graisses iléon terminal  foie compense en augmentant la synthèse des sels biliaires  cholesterol augmente diarrhée cholérétiques (Ttt : chélation des sels biliaires (cholesyramine))
2. Si plus d’absorption graisses iléon terminal  compensation par le foie ne suffit pas  stéatorrhées (Ttt : régime d’acide gras à chaîne moyenne)

Front 13

Complications rénales des MICI

Back 13

Atteinte/résection iléale  malabsorption des sels biliaires  stéatorrhée  acides gras séquestrent le Ca2+  oxalate libre réabsorbé par colon et excrété par les reins  lithiases d’oxalate

Front 14

Colite ulcéreuse def

Back 14

Déf : Inflammation superficielle, limitée à la muqueuse, affectant uniquement le colon

Rectum presque invariablement atteint

Front 15

Clinique

Back 15

1. Diarrhées sanglantes
2. Mucus
3. Crampes abdominales
4. Tenesmes
5. Syndrome inflammatoire
6. Perte de poids
7. Manifestations extra-intestinales
8. Les symptômes dépendent de l’extension et de la sévérité

Front 16

Diarrhée sanglantes - DD

Back 16

hémorrhoïdes

1. Colite infectieuse ou parasitaire
a. Shigella, Salmonella, Yersinia, Campylobacter
b. Entamoeba histolytica, Schistosomiasis
c. Cytomegalovirus, Herpes simplex II, HIV
2. Ischémie
a. Patient âgé, facteurs de risque cardio- 
vasculaires ou thrombo-emboliques

3. Colite pseudo-membraneuse (C. difficile)
a. Usage d’antibiotiques, chimiothérapie
4. Maladie de Crohn
5. Colite radique, médicamenteuse
a. Anamnèse, AINS, 5-ASA, ranitidine, ampicillin
6. Maladie de Behcet

Front 17

Complications

Back 17

1. Colite fulminante
2. Mégacolon toxique : Ileus paralytique secondaire à l’inflammation des couches profondes de la muqueuse : Douleurs, nausées fièvres, arrêt de l’évacuation de selles. Rx : perte des haustrations, dilatation colon transverse
3. Hémorrhagie
4. Cancer : jeune âge (surveillance coloscopie)

Front 18

3.1.2. Maladie de Crohn lésion?

Back 18

« De la bouche à l’anus » :
 La plus fréquent : Colon-ascendant + iléon

• Gastro-duodénum : 5%
• Jéjunite/iléite : 35%
• Iléo-colite : 45%
• Colite : 25%
• Lésions péri-anales : 33%

Front 19

Définition

Back 19

• Inflammation transmurale
• Atteinte segmentaire
• 3 phénotypes :
o Maladie inflammatoire active
o Maladie fistulisante
o Evolution fibro-sténosante

Front 20

Clinique

Back 20

1. Diarrhées
2. Douleurs abdominales chroniques (FID ("appendicite-like"))
3. Perte de poids
4. Fièvre
5. Lésions péri-anales
6. Manifestations extra-intestinales
7. Les symptômes varient avec la localisation et du type des lésions
Autres signes :
1. Habituellement pas de sang (sauf complication)
2. Parfois constipation (composante obstructive)
3. Syndrome inflammatoire (fièvre, CRP, leucocytose)

Front 21

Histologie

Back 21

1. Lésions aphtoïdes
2. Aspect en pavé

Front 22

Evolution

Back 22

• Inflammatoire  pénétrante (fistules)
• Composante sténosante aussi tout le long de la maladie

Front 23

Complications

Back 23

1. Fistules
2. Abcès
3. Perforation
4. Lésions péri-anales
5. Sténoses
6. Obstruction
7. Cancer

Front 24

Fistules, abcès et perforation :

Back 24

• Favorisées par l’inflammation transmurale et les phénomènes d’adhésion
• Fistules iléo-iléale et iléo-colique et péri-anales les plus fréquentes
• Fistules entéro-vésicales, -vaginales, -gastriques
• Abcès mésentériques et rétropétonéaux

Front 25

Obstruction

Back 25

• Sténoses liées au remaniement transmural (dépôts de collagène par fibroblastes stimulés)
• Crampes, distension, nausées, vômissements
• Constipation, parfois alternant avec des diarrhées
• pas (ou peu) de signes inflammatoires

Front 26

DD de Crohn

Back 26

1. Entérite infectieuse
2. Appendicite
3. Maladie coeliaque (sprue)
4. Syndrome du colon irritable
5. RCUH
6. Lymphome
7. Diverticulite

8. Carcinome

Front 27

3.1.3. Traitement des MICI
Buts

Back 27

Buts :
• Induire une rémission clinique
• Guérir les lésions (rémission endoscopique)
• Maintenir la maladie en rémission (guérir la muqueuse)
• Restaurer et maintenir la nutrition
• Restaurer et maintenir la qualité de vie
• Faciliter une intervention chirurgicale (en contrôlant la composante infl.)
Traitement de la phase active --> traitement d’entretien

Front 28

Médicaments :

Back 28

1. Aminosalicylates
2. Corticoïdes systémiques et topiques
3. Immunomodulateurs

Front 29

5-aminosalicylates

Back 29

Efficace pour Crohn uniquement, marche bien aussi sur les arthralgies

Front 30

Mesalazine

Back 30

• Crohn : indiquées pour légère à modérées à haute dose, mauvaise pour la rméission
• RCUH : indiquées pour légères à modérées et maintien rémission
• Différentes galéniques

Front 31

Corticostéroïdes

Back 31

• Systémique : prédnisolone
• Topique : budésonide
• Indication : RCUH : traitement des poussées modérées à sévères
• Grandes efficacité anti-inflammatoire et immunosuppressive

Front 32

Budénoside

Back 32

• Peu d’effets indésirables
• Lavements
• Moins efficace que stéroïdes classiques dans le cas de Crohn

Front 33

Immunosuppression

Back 33

1. Azathioprine / 6-MP
2. Méthotrexate
3. Cyclosporine
4. Tacrolimus

Front 34

Indications

Back 34

1. Persistance des symptômes > 6 mois
2. Dépendance aux stéroïdes (30-35%)
3. Réfractaire aux stéroïdes (20%)
4. Prophylaxie de récidive
5. Fistules (maladies de Crohn

Front 35

Maintien de la rémission

Back 35

Azathioprine

Front 36

Méthotrexate

Back 36

• Srt utilisé en rhumato
• Médicament de réserve (admineSM ou SC)

Front 37

Anticorps anti-TNF :

Back 37

1. Infliximab (Remicade)
2. Adalimumab (Humira)
3. Certolizumab Pegol

--> Le déséquilibre des cytokines détermine l‘évolution de la maladie inflammatoire
CAVE : Avant thérapie par biologiques : exclure tuberculose, hépatite virale, abcès ou infection grave

Front 38

Indications pour biologiques :

Back 38

-maladie de Crohn et colite ulcéreuse chronique active
-immunosuppresseurs réfractaire
-Crohn fistulisante réfractaire

Front 39

Algorithme

Back 39

5-ASA local/PO  si pas de rémission stéroïdes  si pas de rémission  cyclosporine/tacrolimus  si pas de rémission  chirurgie